电子气管镜用于食管严重狭窄支架置入的效果观察

游柳生 陈长旦 余峥

我国是食道癌的高发国家，目前对食道癌首选的治疗方法是手术和放射治疗，但由于食道癌早期症状多不明显，发现时多已进展至食管癌晚期，失去手术治疗时机。一旦癌组织堵塞管腔，患者不能进食，引起患者营养不良，加重恶病质直接导致死亡；部分患者因食管癌术后放疗及手术瘢痕引起吻合口狭窄。食管支架置入可以改善良恶性食管狭窄患者的吞咽困难，改善患者营养状况，是各种原因食管狭窄的重要治疗手段[1-2]；而常规胃镜无法通过的食管严重狭窄患者，食管支架置入相对困难。本院2011年1月-2014年5月用Olympus- BF260电子气管镜代替胃镜给食管严重狭窄（常规胃镜无法通过）患者放置食管支架12例，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年3月-2010年12月收治的22例不能或不愿手术的晚期食管癌患者为常规胃镜组；2011年1月-2014年5月收治的12例不能或不愿手术的晚期食管癌患者为电子气管镜组；所有患者均有明显吞咽困难，均经普通内镜检查，普通内镜不能通过狭窄段，X线碘油造影示食管狭窄长度4~8 cm；常规胃镜组22例中男14例，女8例；年龄53~84岁，平均69岁；其中晚期食管癌无法手术或身体状况无法耐受手术21例，食管癌术后复发再狭窄3例。电子气管镜组12例中男8例，女4例；年龄56~82岁，平均71岁；其中晚期食管癌无法手术或身体状况无法耐受手术10例，食管癌术后复发再狭窄2例。两组性别、年龄及狭窄长度比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 仪器设备 所用器械Olympus-BF260型电子气管镜，镜身直径4.9 mm，钳道内径2 mm；Olympus-GIF-H260电子胃镜，先端部外径9.8 mm，插入部外径9.5 mm；Savary扩张探条；50 mL注射器；食管支架置入专用导引钢丝；Boston公司生产的蓝斑马导丝；X光机；西格玛医用实业公司产食管覆膜支架或南京微创公司产食管覆膜支架。

1.3 方法 所有患者均知情同意并签字。术前行心电图、双肺CT、心脏彩超和检测血压，异常者予以纠正，术前禁食8 h以上，术前口服利多卡因胶浆咽部表面麻醉；咽部敏感无法耐受可行静脉麻醉。部分患者术中心电监护仪行心率、血压和血氧饱和度测定[3]。常规胃镜组：先进胃镜入狭窄段近端，从内镜活检钳道进导丝，在X线透视下将导丝送入狭窄段，并不断变换导丝插入方向确保导丝越过狭窄段进入胃内，在X线透视下确认导丝进入胃内后退出胃镜，以Savary扩张探条在导丝引导下渐次扩张到9~10 mm后再次进胃镜，这时胃镜可通过狭窄段进入胃镜观察无其他病变后，退出胃镜同时测量狭窄段长度，并确定置入支架的长度及类型；最后在导丝引导下置入相应长度及大小的支架，缓慢释放支架，术毕取出支架置入器。术后胃镜再次进入，观察支架位置及扩张情况。电子气管镜组：气管镜转向钮仅有上下两个方向，左右方向可以借助旋转镜身来完成；如需要充气、注水，可用注射器经活检通道路注入。气管镜经口进入，如果发现狭窄近端食管腔内大量分泌物，可先用胃镜吸引干净再进气管镜；因气管镜直径才4.9 mm，大部分胃镜无法进入严重狭窄气管镜可直接进入；部分气管镜进入稍困难，可尝试缓慢旋转镜身和稍用力推挤，因肿瘤组织有一定弹性，气管镜均可通过，气管镜进入胃内后留置蓝斑马导丝于胃内，退出气管镜，循导丝以Savary扩张探条从直径7 mm开始渐次扩张到9~10 mm，然后再插入胃镜，测量狭窄段长度，根据狭窄长度及狭窄部位选择相应支架，选择支架长度为病变长度加4~5 cm；退出胃镜，循导丝置入食道支架置入器及支架，气管镜再次经口入食管，直视下精确调整支架位置，使支架上缘超出病变约2~3 cm，缓慢释放支架，术毕取出支架置入器。术后胃镜经支架内进入，观察支架位置。

1.4 观察指标 观察支架置入操作时间、成功率；近期并发症包括出血、穿孔、肺部感染的发生率；支架位置准确率等。支架位置准确与否的评判标准规定：与预定的放置位置相差小于1 cm以下为支架位置准确，放置位置与预定位置相差在1 cm及1 cm以上为支架位置不准确；如支架置入后位置与预定偏离太多无法覆盖并撑开狭窄段，为支架置入失败，需重新取出支架再次置入。

1.5 统计学处理 所有资料使用SPSS 19.0软件包分析，操作成功率、支架位置准确率及并发症发生率采用 字2检验，操作时间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

常规胃镜组22例患者中16例患者在X线透视下导丝成功越过狭窄段并成功置入支架，4例经多次试插，导丝无法通过而放弃操作；2例经多次试插导丝未能越过狭窄段且局部出现出血而停止操作并予以止血处理。电子气管镜直接通过率为100%，所有患者均一次性置入支架成功。操作时间电子气管镜组明显短于常规胃镜组。并发症发生率胃镜组明显高，胃镜组并发症共4例，近期并发症主要为肿瘤局部黏膜出血，两组均未出现穿孔病例。胃镜组术后并发肺部感染1例，术中术后出血3例，其中2例因过导丝困难试插导丝过程中出血（后停止操作），另1例插导丝过程中少许出血不影响操作，支架置入后予以局部止血药物喷洒、全身止血药应用后止血；气管镜组未出现出血及肺部感染等并发症。支架置入成功病例中支架位置准确率气管镜组高于常规胃镜组。所有支架置入成功患者术后3 h进食流质饮食，2 d后进半流质饮食，1周后均能进软食。无心肺并发症发生，术后患者均有不同程度胸骨后疼痛，但能耐受，1~3 d后症状缓解[3]。电子气管镜组操作时间、操作成功率、术后并发症发生率、支架位置准确率等方面与常规胃镜组相比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

组别 成功率 例（%） 操作时间（min） 近期并发症发生率（%） 支架位置准确率（%）常规胃镜组（n=22） 16（72.7） 58±9 18.2（4/22） 62.5（10/22）电子气管镜组（n=12） 12（100） 34±8 0 83.4（10/12）

3 讨论

自1983年Frimberger[4]报道了首例金属支架治疗食管狭窄，目前食管狭窄支架治疗已在多数医院广泛开展。目前的食管支架置放方法有3种，内镜直视下置入、X线透视下置入以及两者联合下置入。前者具有操作简便、定位准确、易于调整及不需X线照射等优点。既往所用内镜多为普通电子胃镜，操作中患者耐受性差，反应大，且在狭窄明显处不易通过[1]。对食管轻中度狭窄的病例，普通胃镜直视下置入法置入支架成功率较高，操作也相对简单，而对于食管狭窄严重且狭窄段较长的病例，支架置入难度大、不易成功，对此类患者很多医院采用内镜直视联合X线透视下置入。

食管严重狭窄病例行食管支架置入，其关键点是引导钢丝能否顺利越过狭窄段。普通胃镜镜身直径近10 mm，用于食管严重狭窄患者支架置入，常难以通过食管狭窄，需以导丝在X线透视下“盲插”，对于狭窄段长度在2~4 cm以下的成功率较高，但对于狭窄段较长，狭窄段内肿物形态不规则、腔道走行不规则的病例，导丝往往容易顶在狭窄段腔内并在腔内盘曲，从而导致进导丝失败；而部分病例经反复试插最终通过狭窄段，但也耗费了大量时间；同时在导丝盲插过程中易引起黏膜损伤出血，甚至导丝前端因用力过大穿透肿瘤溃疡薄弱部位进入腔外造成穿孔，且操作时间延长也增加患者痛苦，出现心肺等各种并发症风险也随之增加[5]。本组所用Olympus-BF260电子气管镜用于支架置入则有效克服了上述缺点，因其外径只有4.9 mm，镜身比目前市面上超细胃镜（外径5.9 mm）还细，故可以直接进入狭窄段，并在直视下通过走行不规则长狭窄腔道，再通过活检钳道置入蓝斑马导丝；这样既提高了支架置入成功率，又节省了时间，同时有效了减少了并发症如出血、穿孔的发生；减少操作时间的同时也减少了口腔分泌物及呕吐物误吸引起肺部感染的可能；而且因镜身较细减少了咽喉刺激引起兴奋迷走神经所致的恶心、血压升高、心率增快和呼吸抑制等严重并发症[6-7]。气管镜同胃镜相比没有送气和送水功能，有报道用三通管的另外两端各连接医用氧气和一直注水用注射器，在助手辅助下实现消化道内注气和注水功能[8]。本组在熟练的内镜医师操作下，用气管镜进食管，基本不用注气、注水。

总之，外径较细的气管镜用于食管严重狭窄患者支架置入，成功率高，缩短操作时间，减少因导丝盲插所致并发症，在直视下放置支架位置更精确，具有患者痛苦小、依从性好等优点[9-10]，同时也避免了患者及医务工作者长时间暴露于X线下的辐射损伤，在没有超细胃镜的医院，可以推广。

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