立体定向穿刺引流术治疗少量基底节高血压脑出血的临床研究

高伟 杨学军 孙明礼

高血压脑出血是神经外科最常见疾病之一，好发于基底节，发病率有逐年增高趋势。目前对于幕上脑出血，出血量超过30 mL才具有开颅手术指征，而30 mL以下选择保守治疗。保守治疗虽然死亡率低，但恢复时间长、致残率高，因而越来越多医院开始采用穿刺引流术治疗少量高血压脑出血，并于术后应用尿激酶溶解血肿以利于引流。本研究选择出血量为20~30 mL的70例基底节高血压脑出血患者作为研究对象，观察CT引导下立体定向穿刺引流术治疗少量基底节高血压脑出血的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年10月-2013年12月在海洋石油总医院神经内、外科收治的70例基底节高血压脑出血患者，按照随机数字表法将其分为手术治疗组和保守治疗组各35例，两组患者的年龄、性别、发病到治疗时间、出血量等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料的比较

1.2 入选标准 （1）首次发病的脑出血，有高血压病史，无其他系统严重疾病，临床诊断高血压脑出血；（2）CT证实为基底节脑出血，按照多田公式计算出血量20~30 mL，未破入脑室；（3）从发病到入院治疗时间在12 h以内；（4）发病后神志清楚或轻度意识障碍，伴有言语不利，偏瘫或偏身感觉减退等表现。研究获医院伦理委员会批准，均签署知情同意书。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术治疗组 手术治疗组行CT引导下立体定向经颞入路穿刺引流术，术后根据病情需要，应用内科保守治疗药物，治疗后3 d开始康复锻炼。手术方法简述如下：采用Leksell G型立体定向仪，局部麻醉下安装头基环后行GE64排头颅CT扫描。于CT显示血肿最大层面进行图像标定，靶点定位在血肿中后1/3偏内侧。手术经颞部入颅，尽量避开重要功能区、外侧裂，应用14号硅胶引流管导入靶点，10 mL注射器缓慢抽吸血肿，清除血肿量不超过总量的50%，对抽吸困难的，可将2 mL生理盐水注入血肿腔置换。术后低位引流，严格控制血压，滴注甘露醇30 min后以尿激酶2~4 IU溶入2 mL生理盐水中自引流管注入血肿腔。根据血压变化闭管2~4 h后开放引流，2~3次/d。术后根据复查头颅CT情况，严格无菌操作下调整引流管深度，留置引流3 d后拔除引流管。

1.3.2 保守治疗组 保守治疗组应用乌拉地尔或硝酸甘油控制血压，3 d后改用口服降压药；血凝酶及氨甲环酸止血；甘露醇脱水降颅压；泮托拉唑预防应激性溃疡；奥拉西坦或神经节苷脂营养神经；维持水、电解质、酸碱平衡；选择性使用苯巴比妥或地西泮镇静；手术后3 d开始康复锻炼。

1.4 观察指标 所有患者随访3个月，观察比较两组患者住院期间并发症发生率及住院时间。对两组患者治疗前、治疗后2周、1个月、3个月进行美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组并发症发生情况及住院时间的比较 两组均无死亡病例，手术治疗组并发症发生率11.4%，保守治疗组并发症发生率22.9%，两者比较差异无统计学意义（字2=1.141，P=0.357），见表2，手术治疗组的住院时间（19.6±4.2）d明显短于保守治疗组的（23.3±5.3）d，差异有统计学意义（t=3.162，P=0.004）。

表2 两组并发症发生情况的比较 例（%）

2.2 两组NIHSS评分的比较 两组治疗前的NIHSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），而治疗后2周、1个月、3个月的NIHSS评分均明显低于治疗前，且手术治疗组治疗后2周、1个月的NIHSS评分均明显低于保守治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05），而两组治疗后3个月NIHSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

基底节高血压脑出血是临床常见，占所有脑出血50%以上[1]。研究已证实，出血常在发病后20~30 min内停止并形成血肿，发病4~7 h后开始出现血肿周围水肿，8~24 h后血凝块液化，红细胞分解产物及白细胞介导的毒性作用进一步加重脑水肿。由于缺损症状主要是出血和水肿引起脑组织受压而不是破坏，故神经功能可有相当程度的恢复[2]。血肿引发的脑水肿消退缓慢，早期清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，减轻脑水肿，是治疗过程中的关键[3]。当前临床上血肿量大于30 mL才具有开颅手术指征。对于无开颅手术指征的少量基底节高血压脑出血，越来越多的医生选择了立体定向穿刺引流术。

表3 两组NIHSS评分的比较（±s） 分

表3 两组NIHSS评分的比较（±s） 分

*与治疗前比较，P<0.05

组别 治疗前 治疗2周 治疗1个月 治疗3个月手术治疗组（n=35） 9.4±2.4 6.9±1.6* 5.0±1.7* 3.8±1.2*保守治疗组（n=35） 9.1±2.1 7.7±1.6* 6.1±2.1* 4.2±1.2*t值 0.841 -2.092 -2.328 -1.221 P值 0.406 0.040 0.026 0.231

立体定向穿刺引流术操作相对简便，对血肿定位精确，可一次成功置管。术中抽吸血肿液化部分，术后对残留血肿注入尿激酶溶解引流，从而短时间内去除血肿压迫作用和细胞毒性作用，进而减轻脑水肿，增加水肿区脑血供，促进临界神经元恢复[4]。尤其是对于身体抵抗力较差的老年患者，立体定向穿刺引流术疗效好，致残率低[5]。

对于手术时机的选择，虽然超早期（7 h以内）治疗高血压脑出血与早期（8~24 h）治疗有相似的安全性，但在远期疗效方面显著好于早期治疗，因此，出血后7 h以内是高血压脑出血行穿刺引流术的最佳时间窗[6]。在此时间内行微创穿刺引流术治疗基底节脑出血，疗效明显优于保守治疗[7]。本研究中，患者发病到治疗时间大多在6 h以内。采用NIHSS评分，手术治疗组术后2周和1个月的NIHSS评分较术前明显降低，且低于保守治疗组，提示穿刺引流术治疗基底节脑出血早期疗效显著，有助于促进患者神经功能的早期恢复。治疗后3个月，手术治疗组与保守治疗组NIHSS评分比较无明显差别，分析决定少量基底节脑出血远期预后的主要因素是发病初期血肿对脑组织产生的破坏力，而血肿产生的脑水肿等继发损伤一定程度上延缓了神经功能的恢复，这有待增大样本量进一步研究。

基底节脑出血立体定向穿刺引流术，常用手术入路主要包括经额入路和经颞入路。经额入路穿刺血肿长轴，可避开脑功能区及侧裂血管，降低脑组织出血风险[8]。笔者认为，经颞入路穿刺点距血肿位置近，只要避开功能区及重要血管穿刺，并不增加手术风险，而且减少了对脑组织的损伤。手术前靶点定位时尽可能使引流管经过血肿后1/3，利用血肿的重力作用，使其贴近引流管而持续引流。手术中可通过注射器抽吸引流出不凝血，对残留血肿，手术后将尿激酶注入血肿腔溶解，并低位引流。通过头颅CT检查笔者发现，虽经手术抽吸及尿激酶溶解引流，手术后3 d仍可见少量血肿残留，且与引流管分离，引流困难。此时继续引流已毫无意义，并有增加颅内感染的风险，应及时拔除引流管。因为立体定向手术需要安装定向仪，临床亦有采用简易立体定向穿刺引流术治疗高血压脑出血的报道，该法操作简单，成本较低，可在短时间内有效清除血肿[9-10]。治疗基底节少量高血压脑出血，也能显著降低患者的残疾率，提高生活质量[11]。

脑出血后患者血压明显增高，如果不进行降压治疗，在手术穿刺抽吸及尿激酶引流血肿过程中，血肿的填压止血作用消失，可导致再次出血。但血压增高是为增加脑血流灌注的神经性调节反应，过度降低血压又会导致脑供血不足，加重脑缺氧水肿[12]。所以应该在不引起脑充血、不影响脑灌注基础上合理选择药物，控制血压不高于病前水平[13]。同时脑出血患者在急性期会表现出凝血功能的减弱与纤溶活性的增强，因而，需严密观察患者外周血小板的数量与体积、血浆D-二聚体、血浆纤维蛋白原等指标，及时进行对症治疗[14]。本研究中为预防再发脑出血，所有患者适度镇静，保持呼吸道通畅，持续血压监测并药物控制血压不高于病前水平。对于病前情况不详者，则控制血压不高于160/100 mm Hg。同时动态监测凝血等各项指标变化，对症处理。最终无一例再发脑出血。

少量基底节高血压脑出血引发的颅内压增高往往在代偿范围内，故临床症状相对轻，传统上采取保守治疗。但保守治疗患者卧床时间长，容易继发感染性疾病。立体定向手术清除血肿快，置管时间短，可减少颅内感染的发生概率，缩短卧床时间，有利于患者早日进行功能锻炼，并能减少诸如肺炎、泌尿系感染、褥疮等并发症的发生，而且可以明显缩短住院时间，节省费用[4，15-16]。本研究中手术治疗组平均住院时间（19.6±4.2）d明显低于保守治疗组，但较文献[16]报道的住院时间长，这与手术后康复锻炼时间长有关。

综上所述，CT引导下立体定向穿刺引流术治疗少量基底节高血压脑出血，与内科保守治疗相比，创伤小，神经功能恢复快，可以缩短患者住院时间，提高患者生活质量，值得在临床推广。

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