多层螺旋CT口服低张小肠造影研究新进展

李 操 王世界 唐光才

多层螺旋CT口服低张小肠造影研究新进展

李 操 王世界 唐光才

小肠冗长纡曲、易重叠、蠕动快，小肠疾病起病隐匿，临床表现缺乏特异性，易漏诊、误诊。传统的X线小肠造影仅能显示肠黏膜、腔内病变及肠管形态改变，对小肠疾病检出的敏感性及特异性均不高。胶囊内镜能直观显示小肠黏膜，因价格昂贵、不能取活检组织、不能在内镜下治疗以及易在肠腔狭窄处嵌顿而使临床应用受限[1]。CT小肠造影（CT enterography, CTE）通过引入足够对比剂、充分扩张肠管，利用多层螺旋增强CT快速、薄层扫描和强大的后处理功能来清晰勾勒肠壁、肠腔及肠管外病变，能对病变范围、性质和分期作出全面准确的评价，将小肠疾病的诊断提高到一个新水平。本文就多层螺旋CT口服低张小肠造影（MSCTE）的最新进展作一综述。

1 CT检查前的准备

1.1 肠道准备 小肠的充分扩张是提高CT诊断小肠病变的敏感性和特异性的前提条件，肠袢充盈不佳或肠蠕动活跃会增加小肠疾病的漏诊与误诊。肠道准备包括：①肠道清洁：肠道残余物可形成伪影，CT检查前肠道清洁非常重要。部分学者认为检查前禁食至少6 h[2,3]，也有学者采取检查前1d 18:00以后禁食，辅以水冲服番泻叶50 mg、饮水1500 ml以上并及时排便[4]。而Minordi等[5]采取检查前2 d清淡饮食，前1d 8:00服番泻叶和糖水的等量混合物150 mg，13:00半流质饮食，17:00后服用3 L含15 g硫酸镁的温开水导泻，21:00服用一杯热水，然后禁食至检查前的方法，取得了满意的效果。②抑制肠蠕动：为了减少肠蠕动带来的伪影干扰，并充分扩张远端小肠，既往研究多选择在CT扫描前经静脉注射东莨菪碱10 mg或20 mg（有禁忌证者除外）[6,7]，或静脉注射胰高血糖素1 mg抑制肠蠕动[8]。与肌肉注射相比，静脉注射更方便快捷，患者痛苦少。

1.2 对比剂的选择 对比剂按种类可以分为阳性、中性及阴性对比剂：①阳性对比剂：最常见的是碘溶液（如泛影葡胺）和高密度硫酸钡混悬液，具有抑制肠蠕动、不易被小肠吸收、肠管扩张效果较好的优点，并且有助于瘘管的确定及机械性肠梗阻的梗阻点定位[9]，但因在CT图像上呈高密度、伪影重、容积效应明显，并容易掩盖强化的肠黏膜、肠腔内的出血以及黏膜下病变，临床应用受到限制。Oliva等[10]研究证实0.1%中性硫酸钡混悬液扩张肠管、显示肠壁结构的效果优于2.1%阳性硫酸钡混悬液。②阴性对比剂：如空气、二氧化碳等，因伪影干扰明显已很少应用于临床。③中性对比剂：CT值接近于水，使用后肠腔与肠壁对比柔和，且无容积效应所致伪影，能有效地扩张肠管及显示肠壁结构细节，更有助于评估黏膜是否增厚、肠壁是否分层以及肠壁的强化方式等，临床应用广泛。常见的中性对比剂有纯净水、聚乙二醇、甲基纤维素、纯牛奶、2.5%等渗甘露醇、乳果糖溶液、VoLumen等。纯净水价格低廉、容易获得，且口感佳、副作用相对较少，易被患者接受，但进入小肠后重吸收快致肠管充盈欠佳；纯牛奶口感好，因含少量脂肪成分，能减少小肠蠕动、延缓胃肠道的排空，从而有效地扩张肠管。Lim等[3]比较了口服1000 ml纯净水、含脂3.8%纯牛奶以及0.1%泛影葡胺（检查前40 min、20 min分别服用600 ml和400 ml）扩张肠管及显示肠壁的效果，结果显示含脂3.8%纯牛奶组效果最好，纯净水组效果较差，但纯牛奶组中约10%的受检者出现腹泻。等渗甘露醇溶液味微甜，患者易接受，因是等渗溶液，不易被肠道吸收，可以均匀地充盈整个肠腔而广泛应用于临床。章士正等[11]比较了各种对比剂扩张小肠的效果，认为2.5%甘露醇是最理想的小肠扩张对比剂。曾祥芹[12]对比了口服1500 ml纯水、4%纯牛奶及等渗甘露醇溶液3种不同中性对比剂对正常人小肠的扩张程度及肠壁的强化强度，结果提示甘露醇组肠腔扩张程度及十二指肠和回盲部显示效果最好，推荐临床广泛应用口服甘露醇进行小肠检查；纯牛奶组肠腔和肠壁对比效果最好，可以用于存在小肠黏膜缺血早期病变的患者。乳果糖是由乳糖和半乳糖人工合成的双糖酶合成剂，其基本化学结构可以防止肠道吸收，其固有的渗透性可以促进肠管扩张，在CT小肠造影扩张小肠也取得了满意的效果[13,14]。王永仁等[15]研究了4组共80例患者口服纯净水、纯牛奶、2.5%等渗甘露醇和1∶30稀释的乳果糖溶液小肠肠管扩张程度以及肠腔和肠壁的对比度，患者检查前45 min内分4次口服总量约1800 ml相应的液体，450 ml/次，间隔15 min，结果显示2.5%等渗甘露醇和1∶30倍稀释的乳果糖溶液均可以使80%以上的小肠肠管一致性良好扩张，并清晰显示小肠的肠壁结构，是理想的MSCTE肠道对比剂。除合理选择对比剂外，患者良好的依从性和医师的监督鼓励对促进小肠扩张也有重要意义。

2 MSCT检查方法

2.1 体位选择 目前国内外多数研究中采用仰卧位，但朱全东等[6]的研究显示，俯卧位在小肠充盈程度、肠管分布及显示病变等方面优于仰卧位，MSCTE行俯卧位检查更有助于小肠疾病的诊断。

2.2 扫描方法 采用轴位连续螺旋增强扫描，Baker等[8]认为对临床怀疑克罗恩病及非特异性腹痛患者采用门静脉期单期扫描，而对不明原因的胃肠道出血及怀疑肠缺血的患者采用动脉期及门静脉期双期扫描。静脉注射对比剂的方法：罗敏等[16]研究表明在小肠病变的双期增强扫描中，使用80 ml碘对比剂，以3 ml/s注射即能得到高质量的小肠图像，能满足临床诊断的需要。

2.3 扫描参数 在保证影像图像质量满足诊断要求的前提下，尽可能地降低辐射剂量是CTE的发展目标。目前降低辐射剂量的方法主要有减少扫描覆盖范围和扫描时间、调整管电压和管电流等。在不同管电压下进行CT扫描，管电压从120 kV降至100 kV时平均辐射剂量下降约34%，从120 kV降至80 kV时平均辐射剂量减少约64%[17,18]。因此，降低管电压能够有效地减少辐射剂量，但同时会增加图像噪声。MSCT自适应迭代重建技术能在低千伏条件下有效地减小图像噪声、保证图像质量[19,20]。Hardie等[21]提出利用超距CT小肠成像技术能够大大缩短扫描时间，在保证图像质量的同时有效降低辐射剂量，该技术完成一次单期增强扫描的总时间和平均辐射剂量分别为2.1 s和10.1 mGy，而常规CTE的总时间和平均辐射剂量分别为18.6 s和15.8 mGy。Kielar等[22]提出一种低剂量的改良CTE也能很好地评估克罗恩病患者疾病活动度和显示肠腔狭窄、脓肿等，该方法要求患者检查前口服高密度9%碘溶液1200 ml，采取高噪声指数（NI=28）和自动毫安调节的联合设置完成CT平扫，从而降低辐射剂量。

2.4 图像后处理 原始轴位图像建薄后传至工作站，根据需要可以行多平面重组、曲面重组、最大密度投影、容积再现、CT血管成像、CT仿真内镜等。

3 正常小肠的MSCTE表现

正常小肠肠管扩张良好的情况下，肠腔宽度为2.0～2.5 cm，肠壁厚度＜3 mm，且厚薄一致、密度均匀。空肠肠黏膜较多，肠壁较厚，呈羽毛状；回肠肠黏膜较少，肠壁较薄，呈腊肠样。增强扫描示小肠壁强化强度不超过肝脏实质密度，同一期相小肠各段肠壁强化的CT值无明显差异，静脉期肠壁的强化程度高于动脉期，静脉期肠壁和肠腔密度对比度最佳。

4 常见小肠疾病的MSCTE诊断价值

MSCTE已经广泛应用于小肠炎症性病变、肿瘤、胃肠道出血、肠系膜缺血等疾病的检查，尤其是克罗恩病患者。窦娅芳等[4]研究了118例临床怀疑小肠疾病患者的256层MSCTE影像结果，其诊断小肠疾病的灵敏度为78.87%，特异度为100.00%，正确率为87.29%，阳性预测值为100.00%，阴性预测值为75.80%，认为MSCTE对小肠疾病的临床诊治具有重要价值。

4.1 克罗恩病 克罗恩病的常见CTE表现包括肠壁增厚和小肠黏膜异常强化（图1A）、肠腔狭窄、瘘管和窦道形成、腹腔脓肿（图1B）和炎性包块，病变呈节段性分布、肠系膜血管增多、肠周淋巴结肿大等，其中肠壁增厚和肠黏膜异常强化是最常见和最主要的表现。肠壁强化的程度及方式可能与疾病活动度有关，肠壁的分层强化多提示急性炎症期。Park等[23]认为克罗恩病患者急性炎症期和慢性纤维性狭窄时其CTE表现不同，若肠壁CT值＞109 HU，并且病变肠管与正常肠管强化的比例＞1.3，则高度提示活动期病变。Colombel等[24]认为肠系膜血管增多（梳齿征）和肠系膜脂肪密度增高是克罗恩病急性期最特异性的表现。利用多平面重组技术能多方位显示窦道及瘘管，能准确定位腹腔脓肿。李文杰等[25]回顾性分析了31例克罗恩病患者的临床资料，并将其CTE影像学特点与炎症活动生物指标血沉、C-反应蛋白、结肠镜、单气囊小肠镜等结果进行比较，结果表明活动期的CTE诊断阳性率略高于缓解期（75.0%对66.7%），活动期常见的CTE表现有节段性肠壁增厚（92.9%）、双层或多层强化（71.4%）、肠周围淋巴结肿大（71.4%）、肠系膜血管增多/梳齿征（60.7%）、肠腔狭窄（46.4%），随着疾病活动程度的加重，以上影像表现的阳性率有逐渐升高趋势，且均与C-反应蛋白呈正相关，而多层强化、梳状征与血沉水平也呈正相关；在25例结肠镜检查中，结肠镜与CTE的阳性吻合率为44.0%，10例（40.0%）结肠镜下未见末端回肠病变而CTE下可见小肠病变；在12例单气囊小肠镜检查中，单气囊小肠镜与CTE的阳性率均为100%，且发现的病变部位均一致。

图1 女，37岁，克罗恩病。A示空肠、回肠多节段肠壁不均匀增厚（系膜缘明显）、强化；B示肠壁及系膜多发小脓肿

4.2 小肠肿瘤 MSCTE除可以显示小肠肿瘤的部位、大小、形态、密度、强化特点外，还能够确定肿瘤与腔外及周围组织的关系以及所属肠壁淋巴结或其他脏器等处有无转移，对肿瘤的定位、定性、分期及预后评估具有重要价值。常见的小肠肿瘤如胃肠道间质瘤、小肠腺癌、小肠淋巴瘤及小肠脂肪瘤具有各自相对典型的CTE表现。良性的胃肠道间质瘤形态较规则，边界清晰，密度均匀，增强后均匀一致中度强化，很少侵犯邻近结构，周围脂肪组织清晰；恶性肿块形态不规则，密度不均匀，其内可见坏死液化或钙化灶，增强后呈不均匀明显强化。小肠腺癌为多沿管壁生长的不规则肿块，出现肠壁不均匀增厚、肠腔狭窄合并近段肠管扩张，增强后多为轻至中度强化，邻近的肠系膜脂肪组织密度增高（图2）。小肠淋巴瘤表现为肠壁对称或不对称增厚，累及肠管较长，相应部位肠腔多数扩张，典型表现为动脉瘤样扩张，增强后病变均匀强化，常可见到病变邻近区及肠系膜周围肿大的淋巴结，这些肿大的淋巴结包围肠系膜血管及脂肪呈“三明治征”。小肠脂肪瘤为形态规则、边界清晰的腔内脂肪密度肿块，部分肿块内可见间隔组织，增强后肿块不强化，但间隔组织有轻度强化，部分小肠脂肪瘤会导致肠套叠而呈现典型的“靶征”[26]。王海燕等[27]研究显示，MSCTE对小肠肿瘤定位及定性的准确率分别为98.6%和90.1%，对小肠肿瘤的诊断及鉴别诊断具有重要的临床价值。Algin等[28]采用64层MSCTE对家族腺瘤样息肉病相关的硬纤维瘤病进行研究，结果表明MSCTE检查发现了腹壁及肠系膜间多发的硬纤维瘤，而在MSCTE检查前的上消化道内镜却未发现任何病变。

图2 女，60岁，空肠高分化腺癌。矢状位示肠腔内肿块形成（箭）伴肠腔狭窄，肿块明显强化（A）；曲面重组示肿块位于空肠近端，肠腔狭窄，十二指肠梗阻扩张（箭，B）

4.3 胃肠道出血 胃肠道出血的定位及病因诊断是重点和难点。在各种小肠病变中，血管病变是胃肠道出血最常见的原因，尤其是在老年人群。MSCTE对明确胃肠道出血的部位及病因具有重要诊断价值。Lee等[29]回顾性分析了65例不明原因胃肠道出血患者的MSCTE表现，以内镜、手术病理及临床随访为标准，MSCTE的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为55.2%（16/29）、100%（32/32）、100%（16/16）、71.1%（32/45）。Hara等[30]采用MSCTE三期增强扫描对48例怀疑胃肠道出血的患者进行检查，其灵敏度和特异度分别为33%和89%，但与17例胶囊内镜结果相比，MSCTE具有更高的灵敏度和特异度（MSCTE：66%、86%，胶囊内镜：33%、78%）。Sodhi等[31]采用MSCTE对 35例不明原因的胃肠道出血患者进行研究，其阳性表现结果包括胃肠道间质瘤、类癌、小肠腺癌、Meckel憩室和空肠的血管畸形，与12例剖腹探查术的结果完全一致。

总之，MSCTE成像在小肠检查方法中具有扫描速度快、空间分辨率高、薄层多平面重组及CT血管成像等独特的优越性，常见小肠疾病具有相对特异性的CT影像表现，并且随着低剂量CT扫描的发展以及图像后处理技术的不断完善，MSCTE将成为检查胃肠道疾病的重要方法。

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肠疾病；小肠；体层摄影术，X线计算机；造影剂；综述

2014-05-13 【修回日期】2014-10-15

（本文编辑 张春辉）

R574.5；R445.3

泸州医学院附属医院放射科 四川泸州 646000

唐光才 E-mail: 168345315@qq.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.11.019