经阴道子宫输卵管三维超声造影评价输卵管通畅性

王伟群WANG Weiqun

陈智毅1CHEN Zhiyi

江 岚1JIANG Lan

何志华1HE Zhihua

蔡 款1CAI Kuan

邓 楠2DENG Nan

经阴道子宫输卵管三维超声造影评价输卵管通畅性

王伟群1WANG Weiqun

陈智毅1CHEN Zhiyi

江 岚1JIANG Lan

何志华1HE Zhihua

蔡 款1CAI Kuan

邓 楠2DENG Nan

目的探讨经阴道子宫输卵管三维超声造影（3D-CEUS）评价输卵管通畅性的临床应用价值。资料与方法对33例临床诊断不孕症患者采用3D-CEUS评估输卵管通畅性，以腹腔镜下通染液检查作为对照，评价3D-CEUS判断输卵管通畅性的敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比。结果应用3D-CEUS诊断输卵管通畅20条，通而不畅10条，阻塞36条。腹腔镜通染液检查输卵管通畅23条，通而不畅7条，阻塞36条。3D-CEUS检测输卵管通畅性的总符合率为86.4%（57/66），敏感度为93.0%（40/43），特异度为73.9%（17/23），阳性似然比为7.15，阴性似然比为0.20。结论 3D-CEUS可准确快速地评估输卵管通畅性，值得临床推广应用；但对输卵管阻塞或通而不畅的患者需进一步行腹腔镜检查。

不育，女（雌）性；超声检查，多普勒，经阴道；成像，三维；子宫输卵管造影术；造影剂；微泡；输卵管

输卵管阻塞是导致女性不孕的主要原因之一，准确及时地评价输卵管通畅性有助于治疗方案的选择[1]。近年来随着新型超声造影剂六氟化硫微泡（商品名：声诺维）和三维超声造影（three-dimensional contrast enhanced ultrasound，3D-CEUS）成像技术在腔内超声检查中的应用，子宫输卵管3D-CEUS逐渐被临床医师应用于筛查输卵管的通畅性并获得广泛关注[2-4]。本研究对33例行3D-CEUS检查，并于随后1～3 d内行腹腔镜下通染液检查的不孕症患者进行回顾性对照分析，以评价3D-CEUS诊断输卵管通畅性的准确性及其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2013-08～12在广州医科大学第三附属医院妇科及生殖医学中心因不孕症就诊并自愿接受3D-CEUS检查的女性患者33例，年龄21～37岁，平均（29.4±7.8）岁；其中原发性不孕10例，继发性不孕23例；不孕年限1～8年，平均（4.0±0.5）年。受检者均被告知输卵管3D-CEUS检查程序并签署知情同意书。排除阴道流血、急性性传播疾病、生殖系统炎症急性或亚急性发作患者；白带清洁度I～II度。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson S8 EXPERT彩色多普勒超声诊断仪，配腔内微凸三维容积探头，频率3.7～9.0 MHz。使用声诺维造影剂，将5 ml注射用生理盐水加入1支声诺维瓶中，振摇形成混悬液，检查前抽取2.4 ml混悬液加入20 ml生理盐水中配制成造影液。

患者于月经干净后3～7 d，腹腔镜术前1～3 d行3D-CEUS检查。嘱患者排空膀胱，取截石位，消毒铺巾，暴露并固定子宫颈，插入12号双腔导管，根据宫颈的松弛程度于外腔内注入生理盐水1.5～2.0 ml。常规经阴道二维超声检查子宫及双侧附件情况，然后将阴道探头置于子宫横切面的位置，显示双侧宫角及宫旁组织，保持探头不动，按“Contrast”键，启动造影模式，将三维容积框置于感兴趣区，使感兴趣区域尽可能宽，三维容积扫描角度为179°，经导管匀速推注造影液，当造影液在子宫角流出时，即刻启动三维容积釆集并储存信息，保存3～5个容积采集信息。然后立即在编码对比显像模式下观察卵巢周边造影剂溢出及盆腔造影剂分布情况并存图，造影结束后调出造影容积图像，从冠状面进行容积重建，观察子宫及双侧输卵管造影剂充盈情况，目测法评估输卵管通畅性。

1.3 3D-CEUS判断输卵管通畅性标准 ①输卵管通畅：推注造影剂时无阻力、无反流，三维容积成像后输卵管全程走形自然，管径粗细均匀，伞段可见“树枝状”或“鸟嘴状”强回声，卵巢周边可见环状强回声带（图1A）。②输卵管通而不畅：推注造影剂时有阻力，少量反流，输卵管显影粗细不均或不连续，走行扭曲、反折或伞端明显膨大，卵巢周边可见半环状或少量强回声带（图1B）。③输卵管阻塞：推注造影剂时阻力大，反流量＞5 ml，三维容积成像后输卵管未见显影或部分显影，卵巢周边未见环状强回声带（图1C）。

1.4 腹腔镜检查诊断标准 患者全麻状态行腹腔镜下输卵管通液检查，置镜后全面探查盆腔情况，观察盆腔有无粘连，再经双腔子宫输卵管造影导管注入美蓝液，观察输卵管通畅情况。根据美蓝液是否溢出伞端，将输卵管通液检查结果分为：①输卵管通畅：推注无阻力，注入美蓝液5 ml即可见美蓝液从伞端溢出。②输卵管通而不畅：推注美蓝液阻力大，加压后伞端可见美蓝液溢出。③输卵管阻塞：推注美蓝液时阻力大，美蓝液反流，子宫张力高，伞端无美蓝液溢出。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0软件，计算3D-CEUS判断输卵管通畅性的敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比；阳性似然比为2～5表示一般，6～10表示良好，＞10为非常好；阴性似然比为0.3～0.5表示一般，0.1～0.2表示良好，＜0.1为非常好[5]。

图1 3D-CEUS检查对输卵管的显示情况。A.双侧输卵管通畅；B.右侧输卵管通而不畅，伞段显影膨大，左侧近端阻塞；C.左侧输卵管近端阻塞，右侧通而不畅

2 结果

2.1 3D-CEUS和腹腔镜下输卵管通液结果比较 本组33例共66条输卵管，以腹腔镜下输卵管通液检查为“金标准”，3D-CEUS判断输卵管阻塞的阳性预测值为86.1%（31/36），输卵管通畅的阴性预测值为85.0%（17/20），输卵管阻塞的敏感度为86.1%（31/36），输卵管通畅的特异度为73.9%（17/23），通而不畅的符合率为30.0%（3/10），见表1。

表1 3D-CEUS和腹腔镜下通染液检查结果（例）

将阻塞与通而不畅的患者合并为不通组与通畅组进行二分类法统计分析，3D-CEUS检测输卵管通畅性的总符合率为86.4%（57/66），敏感度为93.0%（40/43），特异度为73.9%（17/23），阳性似然比7.15，阴性似然比0.20，见表2。

表2 3D-CEUS诊断输卵管通畅与否和腹腔镜下通染液检查结果（例）

2.2 腹腔镜下检查盆腔粘连情况 腹腔镜检查发现，3D-CEUS提示输卵管阻塞或通而不畅的46条输卵管中，41条有不同程度的盆腔粘连，敏感度为89.1%（41/46）。

3 讨论

评估输卵管功能的常用指标有输卵管通畅程度和输卵管周围的粘连情况，分为诊断性试验和功能筛查两种。近年来，随着微泡造影剂声诺维和谐波造影成像技术的广泛应用，使3D-CEUS检查评价输卵管通畅性得到迅速发展[6-8]。由于3D-CEUS具有无创、安全快捷、费用低廉、重复性好、图像清晰等优点，已获得临床医师的广泛关注，成为目前不孕症患者筛查和间接评估输卵管功能的一种常用方法[2-5]。一个实用的筛查试验需要具备高的敏感度和特异度，即一个高的诊断准确率。似然比是全面反映筛查试验诊断价值的常用指标，计算中仅涉及敏感度和特异度，不受患病率的影响，且非常稳定，如阳性似然比越高、阴性似然比越低，说明诊断的准确率越高。本研究以腹腔镜通染液检查结果为“金标准”，将本组数据分成通畅、通而不畅和阻塞3组进行阳性预测值、敏感度和特异度的统计分析；然后将阻塞与通而不畅合并为不通组与通畅组计算输卵管通畅性的总符合率，并进行二分类法统计分析，运用似然比的统计学方法，分析评估3D-CEUS在预测输卵管通畅性的临床应用价值。结果显示3D-CEUS检测输卵管通畅性的总符合率为86.4%，敏感度为93.0%，特异度为73.9%。灵敏度和特异度是反映诊断试验最基本的指标，一般选择敏感度和特异度都较高的试验作为诊断依据；似然比是综合反映筛查试验诊断价值的常用指标，可同时反应敏感度和特异度。本试验阳性似然比为7.15，阴性似然比为0.20，均在比较合理的比值范围，上述两种统计学方法均显示3D-CEUS在评估输卵管的通畅性方面具有较高的准确性，与文献报道一致[3,4]，是一种实用的筛查诊断试验，可作为不孕症患者的初筛检查，值得临床进一步推广应用。

本组试验结果显示3D-CEUS检查提示输卵管阻塞或者通而不畅的患者中，89.1%的患者有不同程度的盆腔粘连，说明3D-CEUS检查虽然不能直接清晰显示盆腔粘连情况，但在对比成像模式下，仔细观察卵巢周围有无环状强回声环绕、卵巢周围有无积液以及积液内有无漂浮的粘连带回声，均有助于提示盆腔粘连的情况，在腹腔镜检查时发现盆腔粘连的可能性很大。本组数据显示3D-CEUS检查结合对比成像模式下观察卵巢周围有无环状或半环状强回声以及二维超声对盆腔积液内粘连带的观察，诊断盆腔粘连的敏感度为89.1%，略高于相关文献报道[9]。因此三维超声造影结合对比成像模式及二维超声的诊断结果，有助于临床医师对治疗方案的选择。

3D-CEUS检查对输卵管全程立体空间走形的清晰显示有明显优势，具有较高的准确率，并结合二维编码对比显像模式下观察卵巢周边造影剂溢出及盆腔造影剂分布情况，能较好地辨认输卵管的通畅程度和输卵管周围的粘连情况，可以作为准确快速评价输卵管通畅性的首选检查方法。

[1] 乐杰. 妇产科学. 第7版. 北京: 人民卫生出版社, 2008: 351.

[2] Zhou L, Zhang X, Chen X, et al. Value of three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography with SonoVue in the assessment of tubal patency. Ultrasound Obstet Gynecol, 2012, 40(1): 93-98.

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[4] 张艳玲, 张新玲, 郑荣琴, 等. 经阴道子宫输卵管三维超声造影评价输卵管通畅性. 中华超声影像学杂志, 2011, 20(4): 318-320.

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[9] 贺丽荣, 周力学, 张莘, 等. 经阴道子宫输卵管声诺维三维超声造影诊断输卵管性不孕症的初步探讨. 新医学, 2011, 42(6): 397-416.

（本文编辑 冯 婕）

Three-dimensional Hysterosalpingo-contrast-sonography in the Assessment of Fallopian Tubal Patency

PurposeTo investigate the clinical value of three-dimensional hysterosalpingo-contrast-sonography (3D-HyCoSy) in the assessment of fallopian tubal patency.Materials and MethodsFallopian tubal patency of 33 infertile women was assessed using transvaginal 3D-HyCoSy, and the results were compared with laparoscopically salpingoraphy, the sensitivity, specificity, positive likelihood ratio and negative likelihood ratio of 3D-HyCoSy were evaluated.Results3D-HyCoSy showed 20 passable fallopian tubes, 10 partially passable fallopian tubes and 36 obstructed tubes, while lapascopically salpingoraphy showed 23 passable fallopian tubes, 7 partially passable fallopian tubes and 36 obstructed tubes. The total coincidence rate of 3D-HyCoSy to assess the fallopian tubal patency was 86.4% (57/66), with the sensitivity of 93.0% (40/43), specificity of 73.9% (17/23), positive likelihood ratio of 7.15, and negative likelihood ratio of 0.20.ConclusionTubal patency can be efficiently and accurately assessed using 3D-HyCoSy, but patients with obstructed or partially passable fallopian tubes should undergo laparoscopy to clarify.

Infertility, female; Ultrasonography, Doppler, transvaginal; Imaging, threedimensional; Hysterosalpingography; Contrast media; Microbubble; Fallopian tubes

1. 广州医科大学附属第三医院超声医学科广东广州 510150

2. 广州医科大学附属第三医院泌尿外科广东广州 510150

王伟群

Department of Ultrasound, the Third Affliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510150, China

Address Correspondence to: WANG Weiqun E-mail: gzwwq531@163.com

广州医科大学青年项目（2012A12）。

R541.7；R445.1

2014-05-28

修回日期：2014-10-28

中国医学影像学杂志

2014年 第22卷 第11期：853-855

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(11): 853-855

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.11.014