右美托咪定抑制体外循环高血压的临床观察

丁孟瑶，田月霞，冯继英

·临床研究·

右美托咪定抑制体外循环高血压的临床观察

丁孟瑶，田月霞，冯继英

目的 观察应用右美托咪定预防体外循环（CPB）期间高血压的临床效果。方法 择期行心脏二尖瓣＋主动脉瓣双瓣膜置换手术患者40例，随机分为2组，每组20例。对照组（NS组）：CPB开始后泵注生理盐水50 ml；右美托咪定组（M组）：右美托咪定1 μg／kg＋生理盐水稀释50 ml，CPB开始后即刻泵注，30 min泵注完毕。观察两组患者CPB期间的平均动脉压（MAP）变化。结果 NS组发生高血压16例，M组2例；CPB开始后45 min、60 min、75 min时点的MAP，NS组明显高于M组（P＜0.05）。结论 右美托咪定能有效预防心脏手术CPB期间的高血压。

高血压；体外循环；右美托咪定

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1～12月行二尖瓣＋主动脉瓣瓣膜置换手术的风湿性心脏瓣膜病患者40例，年龄42～67岁，体重39～57 kg，心胸比率0.52～0.89，术前ASAⅢ级或Ⅳ级，均无高血压、神经系统和内分泌系统等疾病病史。随机分为2组：对照组（NS组）及右美托咪定组（M组），每组20例。NS组CPB开始后泵注生理盐水50 ml，M组CPB开始后泵注右美托咪定1 μg／kg，30 min泵注完毕。各组患者一般情况见表1。

1.2 麻醉方法 患者全部用静吸复合全麻单腔气管内插管。术前30 min肌注吗啡10 mg、东莨菪碱0.3 mg，入手术室后在局麻下行左桡动脉穿刺测压。麻醉诱导给予静脉注射咪达唑仑0.1 mg／kg、依托咪酯脂肪乳0.3 mg／kg、舒芬太尼0.6 μg／kg和顺式阿曲库胺0.3 mg／kg。气管插管后间歇正压通气（IP⁃PV），潮气量8 ml／kg，频率12次／min，吸呼比（I∶E＝1∶2）。右颈内静脉穿刺置入三腔静脉留置导管，术中全程监测脑电双频指数（BIS）、ECG、CVP、平均动脉压（MAP）、脉搏氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、鼻咽温、直肠温、动静脉血气分析、尿量等。分别在切皮前、转流前分次追加舒芬太尼（总量1 μg／kg）镇痛，转流开始后泵注舒芬太尼2 μg／（kg·h）＋丙泊酚2 mg／（kg·h），顺式阿曲库胺维持肌肉松弛。

1.3 CPB 采用德国产Jostra人工心肺机平流滚压式泵及科威膜式氧合器，预充600 ml乳酸林格氏液及1 000 ml羟乙基淀粉（130／0.4）氯化钠注射液（南京正大天晴制药公司），中度低温（28～30℃），平流灌注，灌注流量为2.0～2.4 L／（min·m2），α稳态管理血气，维持动脉血pH值7.35～7.45，PaCO235～45 mm Hg，红细胞比容（Hct）0.20～0.25，心内操作达半缓慢复温，心脏复苏前调节鼻咽温度33～35℃，血气、电解质正常，为心肌复苏创造条件。

1.4 观察指标 记录两组患者于CPB开始前（基础值T0）、CPB 15 min（T1）、CPB 30 min（T2）、CPB 45 min（T3）、CPB 60 min（T4）、CPB 75 min（T5）等各个时点的MAP值。MAP＞80 mm Hg为CPB高血压。

1.5 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验：计数资料比较采用卡方检验，数据P＜0.05认为有统计学意义。

2 结 果

所有患者手术过程顺利，术后恢复良好，无麻醉并发症，无术中知晓。

2.1 一般情况和手术情况比较 两组患者年龄、体重、血红蛋白、心肺转流时间、主动脉阻断时间、自动复跳率等指标比较差异无统计学意义。见表1。

2.2 两组患者MAP比较 与T0比较，NS组T1、T2 MAP均明显降低（P＜0.05），M组T1 MAP明显降低（P＜0.05）。与NS组比较，M组T3～T5 MAP明显降低（P＜0.05）。NS组在T3～T5出现16例高血压，M组在T3～T5出现2例高血压。见表2。

3 讨 论

一般认为CPB中，成人MAP以50～70 mm Hg为宜，高于80 mm Hg可认为发生了高血压。现在一般认为体外循环中出现血压升高的原因多见于：①心脏手术患者由于术前紧张、焦虑，以及对手术操作、CPB的应激反应强烈等因素，往往导致CPB期间体内儿茶酚胺明显增多，引起血管收缩、血压升高。②CPB后由于管道对麻醉药的吸附作用和吸入麻醉药的挥发，麻醉深度变浅。③CPB对机体来说是一种极强的应激原。血液的稀释、血容量的改变、渗透压的改变、低温等伤害性刺激可使机体产生强烈的应激反应，主要表现为血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度迅速升高。CPB建立后5 min，血清中儿茶酚胺逐渐增高，去甲肾上腺素于20 min、40 min明显高于CPB前，可增高达200%［2］。潘晓静［3］等对40例CPB冠状动脉旁路移植术患者术中血浆血管加压素（AVP）变化的分析显示：有部分患者在CPB开始后，复杂炎性反应刺激容量感受器和晶体渗透压感受器，引起内源性AVP大量释放，可能也是引起CPB期间高血压的原因之一。

CPB中高血压会使泵压增高，不利于组织的灌注和氧的输送，影响组织器官功能。动脉压越高，非冠状侧支血流越多，这些血流将停搏液冲走，并使部分心肌加温，导致撤离CPB时可能出现乳头肌功能不全，不利于心肌保护，严重者甚至造成充血性心力衰竭等并发症［4］。因而CPB期间维持血压在正常范围有重要意义，麻醉医师不应忽视CPB中的高血压。因此，寻找血压增高原因，对症给药，比如通过及早加深麻醉深度，降低交感神经张力，抑制应激反应来降低血压。有报道经氧合器吸入异氟烷用于CPB期间的控制性降压［5］，也有采用血管扩张药来降低血压，并收到良好效果［6］。但是，血管扩张药引起血管扩张，会导致CPB中液体入量过多。

表1 两组病例一般情况和术中情况比较（n＝20，±s）

表1 两组病例一般情况和术中情况比较（n＝20，±s）

组别 年龄（岁） 体重（kg） 血红蛋白（g／L） 转流时间（min） 阻断时间（min） 自动复跳（例）NS组 42±6.45 52±11.34 113±25.7 85±18.35 65±15.55 16 M组 43±5.63 51±12.68 115±23.5 80±21.64 62±14.35 17

表2 两组体外循环期间平均动脉压的变化（n＝20，mm Hg，±s）

表2 两组体外循环期间平均动脉压的变化（n＝20，mm Hg，±s）

注：与同组T0时比较，∗P＜0.05；与NS组比较，＃P＜0.05。

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 NS组 84±10.22 51±6.23∗ 59±14.13∗ 77±17.82 81±13.35 86±15.32 M组 81±10.21 51±4.34∗ 60±12.32∗ 64±15.36∗＃ 69±12.85∗＃ 74±11.28∗＃

右旋美托咪定是美托咪定的右旋异构体，一种新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂，因具有镇静催眠、中枢降压作用，而日益受到临床麻醉界的关注。右美托咪定能降低应激反应所引起的血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇和β内啡肽升高反应，提高血流动力学的稳定性［7］。有人在离体鼠实验中，发现缺氧前给予右旋美托咪定可明显改善缺氧－复氧后左心室的功能和冠脉血流量的恢复［8］。

本研究显示在CPB开始时泵注右美托咪定1 μg／kg，30 min泵注完毕，在转流到45 min、60 min、75 min时可以看出血压水平明显低于NS组，而对于心脏的复跳没有明显影响，可见转流初期应用右美托咪定可以有效预防CPB中高血压的发生。此外，右美托咪定用于复合麻醉能明显降低其他麻醉剂的用药剂量，改善手术中血液动力学的稳定性［9］，有利于患者的清醒和恢复。近来还有研究报道在CPB下心脏瓣膜置换术中，静脉注射右美托咪定能减轻炎症反应，从而减轻脑损伤［10］。由于本实验观察病例数较少，CPB时期应用右美托咪定临床意义值得进一步研究和探讨。

［1］ 龙村，孙桂民，黑飞龙.体外循环临床实践［M］.北京：人民卫生出版社，2000.128.

［2］ 邓硕曾，王廷杰.心脏手术麻醉的现状与问题［J］.临床麻醉学杂志，1994，10（3）：167－169.

［3］ 潘晓静，程卫平.体外循环冠状动脉旁路移植术围术期血浆血管加压素变化及对血液动力学的影响［J］.中国体外循环杂志，2010，8（1）：41－43.

［4］ 卿恩明.心血管手术麻醉学［M］.北京：人民军医出版社，2006.536－538.

［5］ 王令平，刘仲凯，王朝晖，等.经氧合器吸入异氟醚调控高血压的临床研究［J］.中国体外循环杂志，2004，2（1）：151.

［6］ 张琦，南一萍，孙鼐.乌拉地尔治疗体外循环期间高血压的临床应用［J］.河南外科学杂志，2007，13（3）：34－35.

［7］ Scheinin B，Lindgren L，Randell T，et al.Dexmedetomidine at⁃tenuates sympathoadrenal responses to tracheal intubation and re⁃duces the need for thiopentone and peroperative fentanyl［J］.Br J Anaesth，1992，68（2）：126－131.

［8］ Guo H，Takahashi S，Cho S，et al.The effects of dexmedetomi⁃dine on left ventricular function during hypoxia and reoxygenation in isolated rat hearts［J］.Anesth Analg，2005，100（3）：629－635.

［9］ Wijeysundera DN，Bender JS，Beattie WS.Alpha－2 adrenergic agonists for the prevention of cardiac complications among patients undergoing surgery［J］.Cochrane Database Syst Rev，2009，（4）：CD004126.

［10］ 张加强，张卫.右美托咪定对体外循环下心脏瓣膜置换术患者炎性反应的影响［J］.中华麻醉学杂志，2013，33（10）：1188－1191.

Precautionary effects of dexmedetomidin on hypertension during cardiopulmo⁃nary bypass

Ding Meng－yao，Tian Yue－xia，Feng Ji－ying
First People＇s Hospital of Lianyungang，Jiangsu Lianyungang 222002，China Corresponding author：Feng Ji－ying，Email：fengjysd＠163.com

Objective To observe precautionary effects of dexmedetomidin on hypertension during cardiopulmonary bypass（CPB）.Methods 40 patients undergoing mitral and aortic valve replacement（double heart valve replacement）operation were ran⁃domly divided into two groups with 20 cases in each.The patients in control group（NS group）were given normal saline while those in experimental group（M group）were given dexmedetomidin 1 μg／kg in 30 min after CPB beginning.Mean arterial blood pressure（MAP）was recorded during CPB.Results There were 16 cases occurred hypertension in NS group while 2 cases in M group.MAP at 45 min，60 min，75 min after CPB beginning in NS group were significantly higher than those in M group（P＜0.01）.ConclusionDexmedetomidi could prevent hypertension effectively during CPB in heart operation.

Hypertension；Cardiopulmonary bypass；Dexmedetomidin体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）下的心脏手术创伤大，随着CPB转流时间的延长经常会发生高血压现象。CPB期间的高血压会导致不同程度的组织器官灌注不良，甚至功能障碍；也可使泵压增高，增加灌注风险［1］。在临床处理中有各种方法用来控制CPB期间高血压，比如加深麻醉和用血管扩张剂，近期笔者在CPB中用右美托咪定控制高血压取得了良好的效果，现报道如下：

2014⁃06⁃30）

2014⁃07⁃14）

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.03.17

222000连云港，连云港市第一人民医院麻醉科

冯继英，Email：fengjysd＠163.com