采用血栓弹力图监测冠状动脉旁路移植术对血小板功能的影响

崔华楠，吴明营，周自强，王妍军

·临床研究·

采用血栓弹力图监测冠状动脉旁路移植术对血小板功能的影响

崔华楠，吴明营，周自强，王妍军

目的 用血栓弹力图（TEG）监测体外循环下冠状动脉旁路移植术（CABG）与非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCAB）对患者凝血及血小板功能的影响。方法 连续选取2012年4月至12月患者48例，前瞻性随机分为CABG组（n＝28）和OPCAB组（n＝20）。分别于肝素化前5 min及鱼精蛋白中和后10 min经中心静脉导管采血，采用TEG及Platelet Map⁃pingTM系统检测两组患者的凝血和血小板功能，同时测定激活全血凝固时间（ACT）及血常规。记录术后出血量及同种异体输血量。结果 两组患者鱼精蛋白中和后相比肝素化前ACT、R值、K值及 α角均无显著差异；但 MA值、血小板抑制率（INHADP、INHAA）差异显著（P＜0.05）。肝素化前两组患者的ACT值及TEG参数值相比无显著差异；鱼精蛋白中和后两组患者的R值、K值及α角相比差异不显著，但MA值、INHADP、INHAA相比差异显著（P＜0.05）。术后OPCAB组引流量及输血量明显少于CABG组（P＜0.05）。结论 血小板功能受损是导致CABG凝血功能受损的主要原因。与CABG相比，OPCAB有益于保护血小板和凝血功能，减少术后异常出血及输血量。

冠状动脉旁路移植术；血栓弹力图；血小板功能

体外循环下冠状动脉旁路移植术（coronary ar⁃tery bypass grafting，CABG）是冠心病治疗的有效方法，能有效地改善患者心肌供血，提高生活质量。但手术可能导致凝血功能障碍，出现异常出血，影响患者恢复和手术效果。本研究应用血栓弹力图（TEG）及血小板图（Platelet MappingTM系统）监测体外循环下CABG与非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off－pump coronary artery bypass，OPCAB）患者的凝血和血小板功能变化，记录术后引流量及输血量，比较不同手术方式对血小板数量和功能的影响，探求CABG围术期凝血和血小板功能变化的原因。

1 资料与方法

1.1 病例选择及分组 2012年4月至12月选取在本院行CABG患者48例，年龄（66.1±6.8）岁，男性33例，女性15例，其中合并高血压24例，糖尿病17例，高脂血症20例。入选患者无凝血系统疾病，无肝、肾功能异常。前瞻性随机将患者分为CABG组（n＝28）和OPCAB组（n＝20）。本研究方案经过首都医科大学附属北京同仁医院伦理委员会批准，全部入选病例均签署知情同意书。

1.2 手术方法 所有患者术前7～10 d停用阿司匹林等抗血小板药物，由同一组医生完成手术。手术常规应用静脉复合麻醉。CABG组在内乳动脉游离后，首次静脉注射肝素3 mg／kg，术中维持活化凝血时间（ACT）＞480 s，常规插管建立体外循环，使用膜式氧合器（Medos 7000）及动脉微栓滤器，停机后以1∶1鱼精蛋白中和肝素。OPCAB组在内乳动脉游离后，首次静脉注射肝素1.5 mg／kg，术中维持ACT＞ 350 s，冠状动脉近端吻合完成后以1∶1鱼精蛋白中和肝素。记录患者术前临床相关资料、术中手术状况，以及术后6 h引流量和同种异体输血量等。

1.3 血标本采集及处理方法 两组患者均于肝素化前5 min及鱼精蛋白中和肝素后10 min从中心静脉导管取血测ACT值并应用TEG及Platelet Map⁃pingTM检测凝血和血小板功能，记录TEG参数包括R值、K值、α角及最大振幅（Maximum amplitude，MA），并根据Platelet MappingTM检测原理加入不同的试剂测定血小板抑制率（INHADP、INHAA）［1］。

1.4 统计学方法 使用SPSS 11.5软件包进行统计分析，测定值以均数±标准差（±s）表示。两组间各参数比较用t检验，肝素化前及鱼精蛋白中和后比较用配对t检验，以P＜0.05为统计学显著性检验标准。

2 结 果

两组患者术后无二次开胸止血及死亡病例。患者一般情况、术前血红蛋白（Hb）浓度、血小板计数（Plt）、活化部分凝血激酶时间（APTT）、手术时间、手术搭桥支数、术后呼吸机使用时间两组相比差异不显著（P＞0.05），术后6 h引流量及同种异体红细胞（RBC）及血浆（FFP）输入量OPCAB组比CABG组减少（P＜0.05）。见表1。

两组患者肝素化前及鱼精蛋白中和后的R值均超出正常范围（4～8 min）；两组患者鱼精蛋白中和后ACT值及TEG参数与肝素化前相比，ACT、R值、K值及α角无显著差异；但MA值显著减少（P＜0.05），INHADP、INHAA显著增加（P＜0.05）。

肝素化前，两组的ACT值及TEG各参数值相比无显著差异（P＞0.05）；鱼精蛋白中和后，两组的ACT值、R值、K值及α角相比无显著差异，但OPCAB组相比CABG组MA值均显著增加（P＜0.05），INHADP、INHAA均显著减少（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者临床资料比较（±s）

表1 两组患者临床资料比较（±s）

项目 CABG组（n＝28） OPCAB组（n＝20） P值男性［例，（%）］ 19（67.85） 14（70.00） 0.496年龄（岁） 66.4±11.2 65.7±8.2 0.942体重指数（kg／m2） 24.25±3.02 23.99±3.15 0.904高血压［例，（%）］ 15（53.57） 9（45.00） 0.678高血脂［例，（%）］ 11（39.28） 9（45.00） 0.832糖尿病［例，（%）］ 9（32.14） 8（40.00） 0.902吸烟史［例，（%）］ 15（53.57） 12（60.00） 0.846饮酒史［例，（%）］ 3（10.71） 2（10.00） 0.712 Hb（g／L） 135.82±10.17 138.67±10.38 0.134 Plt（×109／L） 203.1±40.7 215.0±90.0 0.470 APTT（s） 27.3±6.4 26.8±3.3 0.093搭桥支数 3.14±0.78 3.78±0.73 0.290手术时间（min） 223.1±68.7 215.6±61.9 0.076 6 h引流量（ml） 326.7±87.3 251.3±82.2 0.001 RBC输入量（U） 4.08±2.54 2.63±1.14 0.026 FFP输入量（ml） 834.3±225.7 457.2±215.3 0.018呼吸机辅助时间（h） 15.56±5.68 15.74±4.87 0.875

表2 两组患者ACT及TEG参数比较（±s）

表2 两组患者ACT及TEG参数比较（±s）

注：与肝素化前相比∗P＜0.05；与CABG组相比＃P＜0.05。

CABG（n＝28）OPCABG（n＝20）肝素化前 鱼精中和后 肝素化前 鱼精中和后ACT（s） 133.2±18.2 141.8±12.5 128.3±11.6 139.9±23.0 R 11.6±4.3 16.8±5.4 12.6±6.2 11.6±4.9 K 4.5±2.2 5.7±1.8 4.1±2.8 4.7±1.1 α 44.7±15.1 46.6±9.7 46.7±11.3 48.4±8.1 MA 55.1±10.6 48.9±7.7∗ 57.3±10.1 55.1±8.0∗＃INHADP24.1±16.9 63.9±20.1∗ 29.4±17.5 65.7±19.1∗＃INHAA19.2±14.2 25.2±16.3∗ 15.7±11.3 32.8±18.4∗＃

3 讨 论

异常出血是体外循环心脏手术后的严重并发症，影响患者术后恢复。它不仅增加了同种输血量及相应的输血风险，而且增加围术期并发症和死亡率。目前认为血小板功能异常是体外循环心脏手术后出血的主要原因［2］。因此，CABG术后对血小板功能和数量的监测，对出血原因的判断意义重要。

TEG能提供从血凝块开始形成到出现纤溶的连续的、定量的信息，完整地监测到血凝块形成及稳定的全过程，直接反应患者的凝血及血小板功能［3］。TEG参数包括R值、K值、α角及MA值，并且根据血小板图检测原理可加入不同的试剂测定INHADP、INHAA。其中R值即血样开始检测到初始血凝块形成所需时间，当凝血因子缺乏或（和）抗凝剂存在时R值延长，高凝状态时缩短；K值及α角主要与纤维蛋白原相关；而MA及INH主要取决于血小板的质和量，可直接反应血小板功能［4］。因此，TEG可有效监测凝血过程并反映血小板功能，当心脏术后引流量较多时，有益于指导术后出血的诊断及治疗［5］。

本研究于肝素化前5 min及鱼精蛋白中和后10 min经中心静脉导管采血，采用TEG及Platelet Map⁃pingTM系统检测两组患者的凝血和血小板功能。结果显示，肝素化前两组患者R值均延长且超出正常范围（4～8 min），表明患者术前的低分子肝素抗凝治疗影响了凝血功能，鱼精蛋白中和后两组患者ACT及TEG参数与肝素化前相比ACT值、R值、K值及α角无显著差异，但R值也出现延长，MA值显著减少（P＜0.05）并低于正常范围（55～73 mm），INHADP、INHAA显著增加（P＜0.05）。研究结果提示CABG及OPCABG均导致凝血功能障碍，且血小板功能受损是凝血功能障碍主要原因。

进一步CABG组与OPCAB组比较，肝素化前两组患者的ACT值、R值、K值、α值、MA值及INH值无显著差异；鱼精蛋白中和后两组的ACT值、R值、K值、α值无显著差异，MA值及INH值差异显著（P＜0.05）。CABG组相比OPCAB组MA值均显著减少，INHADP、INHAA均显著增加，表明CABG患者的血小板功能受损情况较OPCAB患者严重，体外循环可能是血小板功能受损加重的主要原因。

目前体外循环对凝血功能的影响机理已有许多研究共识包括：①体外循环装置的生物相容性触发了凝血过程；②体外循环血流动力学的改变产生的剪切力使血小板变形、功能受损；③ 滚轴泵对管道中血液的机械挤压导致了血液成分的破坏及血小板功能的受损；④血液稀释［6］；⑤肝素、鱼精蛋白及其复合物可引起血小板减少，功能受损；⑥ 纤溶系统的激活［7］等。本研究中，肝素化前CABG组与OP⁃CAB组ACT值、R值、K值、α值、MA值及INH值无显著差异。鱼精蛋白中和后CABG组比OPCAB组MA值减小，INH值增大，并且差异显著。表明体外循环对凝血功能的影响主要是血小板功能受损。

许多文献报告OPCAB尽管避免了体外循环的影响，但凝血及血小板功能仍然受损［8］，这与本研究结果相符。主要原因包括：①手术可引起血管内皮细胞的异常激活，导致凝血功能受损［9］；②OPCAB中缝合及分流器等操作激活组织因子；③外科创伤致大量炎性介质释放［10］；④ 小剂量肝素、鱼精蛋白及其复合物。OPCAB虽然不能避免对血小板功能的损伤，但由于不使用体外循环可以减轻对血小板功能的损伤程度，有益于减少凝血功能障碍［9］。本研究中OPCAB组术后引流量及输血量明显少于CABG组。表明不同手术方式的CABG对凝血功能产生不同的影响。与CABG相比，OPCAB更有益于减轻血小板和凝血功能的损伤，减少异常出血及输血量。

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Changes of coagulation and platelet function in patients undergoing coronary ar⁃tery bypass grafting

Cui Hua－nan，Wu Ming－ying，Zhou Zi－qiang，Wang Yan－jun
Cardiovascular Center，Beijing Tong Ren Hospital，Capital Medical University，Beijing 100730 Corresponding author：Wu Ming－ying，Email：trwumy＠163.com

Objective This study was designed to evaluate the changes of coagulation and platelet function in patients under⁃going coronary artery bypass grafting with or without cardiopulmonary bypass（CPB）by thromboelastography（TEG）and platelet map⁃ping.Methods Between April 2012 and December 2012，48 consecutive patients received coronary artery bypass.They were random⁃ly assigned to two groups.20 underwent off－pump coronary artery bypass（OPCAB group）and 28 underwent coronary artery bypass grafting（CABG）with CPB（CCABG group）.Blood samples were collected at 5 minutes before heparinization and 10 minutes after heparin neutralization.Coagulation function was studied with TEG and platelet mapping assay，activated clotting time（ACT）and blood routine analysis.Postoperative blood loss and transfusion were recorded.Results There were no significant differences in TEG assay and ACT between groups before heparinization.After heparinization，R－time，K－time and α－angle were insignificantly different be⁃tween the two groups，while maximal amplitude and inhibition of platelet were significantly different.Furthermore，R－time，K－time was slightly increased，and α－angle（α）was slightly decreased after neutralization，but maximal amplitude was significantly lower and inhibition of platelet was significantly increased in the CCABG groups（P＜0.05）.Postoperative blood loss and transfusion in OPCAB group were both lower than those in CCABG group.Conclusion Impairment of platelet function contributes primarily to the postopera⁃tive dysfunction of coagulation.Compared with CCABG，OPCAB is in favor of protection of platelet function and coagulation，helping lower postoperative bleeding and transfusion volume.

Coronary artery bypass grafting；Thromboelastography；Platelet function

2014⁃06⁃09）

2014⁃06⁃25）

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.03.11

北京市教委科技发展计划项目（KM201010025018）

100730北京，首都医科大学附属北京同仁医院心血管中心

吴明营，E－mail：trwumy＠163.com