盐酸氨溴索雾化吸入预防婴幼儿体外循环围术期肺损伤的研究

金 艳，赵 堃，陈 敏，郑 霄，崔 勤

·临床研究·

盐酸氨溴索雾化吸入预防婴幼儿体外循环围术期肺损伤的研究

金 艳，赵 堃，陈 敏，郑 霄，崔 勤

目的 探讨围术期盐酸氨溴索雾化吸入对体外循环（CPB）手术婴幼儿的肺保护作用。方法 选择在西京医院接受心脏手术的300例婴幼儿，平均分为3组。对照组：术前不给予任何雾化吸入治疗；常规雾化组：术前3天给予传统雾化吸入；盐酸氨溴索雾化组：术前3天给予盐酸氨溴索注射液雾化吸入，术后常规静脉注射盐酸氨溴索注射液。结果 三组婴幼儿术前一般资料、CPB时间及主动脉阻闭时间无差异。三组婴幼儿呼吸力学指标在CPB后均出现改变，表现为肺顺应性的下降、平台压及气道阻力升高。其中对照组变化最大，表现为肺静态顺应性（Cstat）较术前显著下降（P＜0.05），气道阻力（R）显著升高（P＜0.05）。常规雾化组上述改变较小。盐酸氨溴索雾化组术后的Cstat及R较术前无显著性变化。三组婴幼儿血氧分压／氧浓度（PaO2／FiO2）在CPB结束时显著下降（P＜0.05～P＜0.01），而两个雾化组术后PaO2／FiO2显著高于对照组（P＜0.05～P＜0.01）。两个雾化组婴儿机械通气时间及ICU时间明显短于对照组（P＜0.05～P＜0.01）。而CPB术后盐酸氨溴索雾化组的PaO2／FiO2、机械通气时间及ICU时间明显优于常规雾化组（P＜0.05）。结论 围术期给予盐酸氨溴索雾化吸入不仅改善CPB后婴幼儿氧合状态而且对呼吸功能有一定保护作用。

盐酸氨溴索；超声雾化；体外循环；心脏手术；婴幼儿；肺保护

外科手术是治疗先天性心脏病的主要手段，体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）则是大多数心脏手术的必需前提条件，有分析表明婴幼儿CPB心内直视手术时年龄越小病死率越高，主要是机械物理因素、肺缺血再灌注、CPB诱发的全身（系统）炎症反应综合征（systerm inflammatory reaction syn⁃drome，SIRS）等多种因素可诱发急性肺损伤（acute lung injury，ALI）［1－3］，对于先天性心脏病患儿而言，心脏手术后ALI发生率＞2%，死亡率高达15%～50%［4－5］。为了减少CPB术后ALI的发生，笔者进行了术前盐酸氨溴索雾化吸入，结合术后静脉输注盐酸氨溴索预防婴儿CPB围术期肺损伤的临床研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 选择2010年11月至2012年10月在西京医院接受心脏手术的300例婴儿，男178例，女122例，平均年龄（6.25±2.11）月。纳入标准：①疾病：诊断明确的左向右分流型简单的先天性心脏病患儿；②年龄：＜1岁；③其监护人愿意接受临床试验者。排除标准：①合并心衰及其它脏器疾患；②紫绀型先天性心脏病或术前合并肺炎；③有药物过敏史；④入选后发现不符合入选标准的病例。对符合研究条件的300例婴儿采用完全随机分组法、对照、双盲原则分成一个实验组和两个对照组，共分为3组，各组病例均为100例。

1.2 研究方法 对照组：术前不给予任何雾化吸入治疗；常规雾化组：术前3天给予传统雾化吸入，硫酸庆大霉素4万U（国药准字H41023678；安阳九州药业有限责任公司）、地塞米松2 mg（国药准字H37021969；辰欣药业股份有限公司）和注射用糜蛋白酶2 000 U（国药准字H11022351；北京双鹤药业股份有限公司）加生理盐水10 ml，2次／d。盐酸氨溴索雾化组：术前3天给予雾化吸入，盐酸氨溴索15 mg（国药准字J20080083；上海勃林格殷翰药业有限公司）加生理盐水10 ml入雾化吸入器（宝鸡德尔医疗器械制造有限公司）的雾化杯内，以5 L／min的氧流量驱动药液喷出形成气雾，由患儿家属将儿童雾化面罩置于患儿口鼻腔外持续进行雾化吸入，2次／d；术后常规静脉注射盐酸氨溴索，4 mg／kg，3次／d。控制条件：在实验过程中固定行雾化吸入的护士、手术医师、麻醉医师、灌注师及监护医师，术毕患儿入监护室后，呼吸机辅助呼吸（PB840，美国），条件为：潮气量10～12 ml／kg，频率为24～26次／min，呼气末正压（PEEP）为3～5 mm Hg，氧浓度50%，适时用呼吸囊膨肺吸痰。

1.3 检测指标 ① 呼吸力学指标：肺静态顺应性（Cstat）、平台压（Plat）、气道阻力（R），检测时间点为麻醉诱导后及术后20 min内；②氧合与通气功能指标：动脉氧分压（PaO2）、动脉氧饱和度（SaO2）及术后1 h和氧合指数（PaO2／FiO2）；③ 机械通气时间、ICU时间。

1.4 统计学方法 所有参数均用均数±标准差（¯x± s）表示，采用SPSS 11.0统计学软件进行分析，两组间均数采用t检验进行比较，P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者术前和术中基本情况 三组患儿在病种、年龄、体重、主动脉阻断时间（ACC）及CPB时间等方面无统计学差异（P＞0.05），见表1。各组手术顺利，无二次开胸或合并严重并发症，无死亡。

2.2 呼吸力学变化 尽管三组术前患儿呼吸力学指标基本一致，但是经过CPB后呼吸力学出现显著变化，表现为Cstat的下降、Plat及R升高，见表2。

2.3 氧合功能变化 三组病例经过CPB后由于高的吸入氧浓度，术后PaO2较术前显著升高，氧合指标显著下降，见表3。

2.4 带机及ICU时间比较 与对照组比较，常规雾化组和盐酸氨溴索雾化组患儿术后带机时间和ICU时间均明显短于对照组（P＜0.01）见表4。

3 讨 论

3.1 盐酸氨溴索雾化吸入对患儿呼吸力学、氧合功能的影响 目前认为婴幼儿CPB术后呼吸功能的改变主要由肺血管渗透性增加及肺表面活性物质（PS）减少所致。CPB过程中肺脏出现缺血再灌注损伤，可导致肺血管损伤，肺微血管通透性增加；本研究表明CPB对呼吸力学的影响主要表现为肺顺应性下降、气道压及气道阻力升高。有研究发现CPB中存在有毒性的氧自由基形成，同时CPB可抑制肺表面活性物质的合成并降低其活性，加速氧化应激，从而导致肺泡张力增加、顺应性下降，使术后易于产生肺不张，进而导致正常肺泡与不张肺泡间剪切力增加，严重时导致ALI或急性呼吸窘迫综合征［2－3］。尽管近年来麻醉、心肌保护、手术技术和术后监护都有进步，但ALI仍是婴幼儿心脏手术后死亡的重要原因。

表1 患儿术前基本资料（n＝100，±s）

表1 患儿术前基本资料（n＝100，±s）

组别 男／女（例） 年龄（月） 体重（kg） CPB时间（min） ACC时间（min）对照组 55／44 6.36±2.52 6.17±1.84 52.11±15.65 12.59±5.47常规雾化组 64／36 6.18±2.43 6.51±2.05 56.42±17.33 14.51±8.22盐酸氨溴索雾化组 59／42 6.15±2.22 6.46±2.55 54.35±14.54 13.78±6.57

表2 CPB后呼吸力学指标比较（n＝100，±s）

表2 CPB后呼吸力学指标比较（n＝100，±s）

注：与基础值比较，＃P＜0.05，＃＃p＜0.01；与对照组比较∗P＜0.05，∗∗P＜0.01；与常规雾化组比较，＆P＜0.05，＆＆P＜0.01。

Cstat（ml／cnH2O）Plat（cmH2O）R［cmH2O／（L·s）］组别 基础值 术后1 h 基础值 术后1 h 基础值 术后1 h对照组 9.51±2.55 7.38±3.69＃＃ 14.11±3.68 16.47±5.29＃ 33.66±6.84 43.86±12.54＃常规雾化组 9.46±3.52 7.89±4.37＃ 14.00±5.12 17.22±4.94＃ 34.58±7.51 41.23±7.65＃盐酸氨溴索雾化组 9.33±4.11 9.22±4.23∗∗＆ 13.86±4.53 14.91±3.68∗＆＆ 33.69±6.99 37.28±5.47∗∗

表3 不同时间点氧合指标比较（n＝100，±s）

表3 不同时间点氧合指标比较（n＝100，±s）

注：与基础值比较，＃P＜0.05，＃＃P＜0.01；与对照组比较∗P＜0.05，∗∗P＜0.01。

CPB前CPB后1 h组别SaO2（%） PaO2（mm Hg） PaO2／FiO2SaO2（%） PaO2（mm Hg） PaO2／FiO2对照组 95.11±2.13 89.95±4.68 428±25 97.77±12.25 240±34＃＃ 300±26＃＃常规雾化组 95.68±4.21 88.68±2.69 422±42 99.24±21.32 270±44∗＃＃ 337±45∗＃＃盐酸氨溴索雾化组 94.17±5.43 85.62±2.47 407±22 99.85±23.69 295±51∗∗＃＃ 368±25∗∗＃

表4 各组患儿带机及ICU时间（n＝100，±s）

表4 各组患儿带机及ICU时间（n＝100，±s）

注：与对照组比较∗P＜0.01。

组别 带机时间（h） ICU时间（d）对照组 26.7±2.55 3.79±0.22常规雾化组 18.4±1.54∗ 2.93±0.87∗盐酸氨溴索雾化组 15.6±1.78∗ 2.41±0.14∗∗

盐酸氨溴索是一种较新的黏液溶解剂，近年来其对呼吸系统的保护作用倍受关注，它具有溶解黏液、抗氧化和抗炎成分，并可促进表面活性物质生成、减轻氧化应激对脂类的损害［4］。盐酸氨溴索还能刺激呼吸道界面活性剂的形成，调节浆液性与黏液性物质的分泌，可同时改进呼吸道纤毛区与无纤毛区的消除作用，降低痰液及纤毛的黏着力，与其它黏液溶解剂相比，它可使黏液容易从肺泡和支气管壁解离下来，使痰液易于排出外，还可促进Ⅱ型肺泡上皮细胞生成肺表面活性物质。已有研究表明术后使用盐酸氨溴索对ALI有保护作用，而盐酸氨溴索用于预防CPB后婴幼儿肺损伤研究较少，聂磊、刘一骐等［8］研究表明CPB术前静脉应用小剂量盐酸氨溴索可以通过减少氧自由基的产生，减轻CPB术后的肺再灌注损伤。但有关盐酸氨溴索在 CPB术前的最佳用量、应用时期和用药途径等问题还需进一步的研究。

3.2 盐酸氨溴索雾化吸入可缩短带机时间和ICU时间 雾化吸入是临床上较好的物理与化学治疗相结合的祛痰消炎手段，具有简单易行、安全性高、不良反应小等优点［6］，现已作为大部分胸部手术患者的常规护理措施之一，它可以润滑气道，稀释呼吸道分泌物，从而有利于痰液排出，可明显减少术后胸部并发症［7］。静脉输注盐酸氨溴索作用于全身，靶器官药物浓度相对较低，且有可能出现全身过敏症状，而雾化吸入则通过高速气流将盐酸氨溴索激发为微粒或雾粒，随着患儿吸气进入呼吸道深部，用量少，局部浓度高，既增加了药物的生物利用度，又恢复了气道黏液保护层，隔离外界刺激。目前广泛采用的雾化吸入液配制的药物是庆大霉素，糜蛋白酶，因痰中的Ca2＋、Mg2＋及脓液中的酸性和厌氧环境而影响氨基糖甙类药物的抗菌活性，故此类药物用于雾化吸入的疗效有一定局限性，而且局部应用抗生素易引起细菌耐药性的产生。笔者的研究表明术前即开始应用盐酸氨溴索雾化吸入可以减轻CPB后呼吸力学不良改变，配合术后静滴方式继续应用盐酸氨溴索雾化治疗，更加有益于患儿术后气道管理，有助于肺顺应性恢复，气道压及肺阻力的下降，促进患儿自主呼吸功能恢复，缩短带机时间及ICU治疗时间。

3.3 护理方面需注意的问题 ①雾化吸入时，护理人员必须专人操作，雾化量适中，患儿可取半坐卧式，让患儿斜靠在家长左臂弯处，家长右手持雾化面罩同时经口腔和鼻腔进行雾化吸入。② 注意患儿口腔清洁，预防口腔感染。使用过的雾化器进行清水冲洗干净后放置，再次使用前应用含氯消毒剂（有效浓度1 000 mg／L）浸泡30 min，处理后的雾化吸入器经清洗后给患儿使用。③雾化吸入结束后，严密观察患儿呼吸症状与体征，及时给予拍背、吸痰等呼吸道护理措施，可明显改善患儿呼吸功能，减少术后胸部并发症。④ 护理工作中需注意严格无菌操作，避免血液细菌感染，吸痰时操作要求正规并尽量轻柔，减少气道损伤，以最大限度发挥盐酸氨溴索的呼吸道保护作用。

针对需进行CPB的婴幼儿，围术期给予盐酸氨溴索雾化，配合术后适量盐酸氨溴索静脉注射可明显保护其呼吸功能，在婴幼儿CPB术后呼吸功能保护方面值得推广。

［1］ 周智恩，严善秀，何伦德等.婴幼儿体外循环术后早期死亡原因分析［J］.中国体外循环杂志，2012，10（2）：99－102.

［2］ Cui Q，Zhou H，Zhao R，et al.The effects of open lung ventila⁃tion on respiratory mechanics and haemodynamics in atelectatic in⁃fants after cardiopulmonary bypass［J］.J Int Med Res，2009，37（1）：113－120.

［3］ Fujii M，Miyagi Y，Bessho R，et al.Effect of a neutrophil elas⁃tase inhibitor on acute lung injury after cardiopulmonary bypass［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010，10（6）：859－862.

［4］ Farkhutdinov UR，Farkhutdinov RR，Petriakov VV，et al.Effect of mucolytic therapy on the production of reactive oxygen species in the blood of patients with an exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease［J］.Ter Arkh，2010，82（3）：29－32.

［5］ Wiktorska JA，Lewinski A，Stuss M，et al.Effects of certain an⁃tioxidants on lipid peroxidation process in lung homogenates of L thyroxine－receiving rats［J］.Neuro Endocrinol Lett，2010，31（1）：137－146.

［6］ 闫路勤.先天性心脏病并肺动脉高压患儿术后雾化吸入前列腺素E1对肺循环的影响［J］.护理学报，2009，16（10A）：66－68.

［7］ 刘永华，侯艳苗，王治国，等.盐酸氨溴索注射液雾化吸入治疗小儿支气管肺炎疗效观察［J］.河北医药，2011，33（16）：2485－2486.

［8］ 聂磊，刘一骐，杨劲松.术前使用沐舒坦对体外循环术后肺损伤的影响［J］.医学临床研究，2006，（10）123－125.

Research on prevention of perioperative lung injury for infant patients with car⁃diopulmonary bypass by ambroxol hydrochloride preoperative atomization

Jin Yan，Zhao Kun，Chen Min，Zheng Xiao，Cui Qin
Department of Cardiovascular Surgery，Xijing Hospital，the Fourth Military Medical University，shaanxi Xi＇an，710032，China

Cui Qin，Email：13809186551＠126.com

Objective To explore prevention of preoperative atomization ambroxol hydrochloride injection on perioperative lung injury in infant patients with cardiopulmonary bypass（CPB）.Methods From November 2010 to October 2012，300 infants un⁃dergoing cardiac surgery in our hospital were randomly divided into three groups（100 cases in each group）.Group 1（control group）：none atomization inhalation therapy were applied；group 2（conventional atomization group）：traditional atomization inhalation was ap⁃plied（twice／d）3 days before operation；group 3（ambroxol hydrochloride group）：ambroxol hydrochloride atomization inhalation 3 days before operation followed with ambroxol hydrochloride intravenous injection after operation was applied.The respiratory mechanics index，oxygenated index and mechanical ventilation time and intensive care unit（ICU）time of patients in the 3 group were observed.Results There was no significant difference in the preoperative general information，CPB time and aortic clamping time in three groups.But after CPB，the respiratory mechanics index in three groups had a significant change，such as decrease of pulmonary compli⁃ance and increase of platform pressure and airway resistance.These changes were more obvious in the control group，in which，the lung static compliance（Cstat）decreased from 9.51±2.55 to 7.38±3.69（P＜0.05），and the airway resistance（R）raised from 33.66±6.84 to 43.86±12.54（P＜0.05），while those were not obviously in the other two groups，especially in the group 3.PaO2／FiO2in three groups after CPB were dropped significantly（P＜0.05～P＜0.01），but it was higher in the atomization group than that in the control group（P＜0.05）.The mechanical ventilation time and ICU time of infants in both atomization groups were significantly shorter thanthat in group 1（P＜0.05～P＜0.01）.Conclusion The results suggest that perioperative，especially preoperative，application of am⁃broxol hydrochloride injection atomization may prevent lung injury in infant patients with cardiopulmonary bypass.

Ambroxol hydrochloride injection；Ultrasonic atomizatio；Cardiopulmonary bypass；Cardiac surgery；Infant；Lung protection

2013⁃10⁃21）

2014⁃02⁃18）

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.03.09

陕西省社会发展攻关项目资助（2012K16－05－06）

710032西安，第四军医大学第一附属医院心血管外科（金 艳、赵 堃、郑 霄、崔 勤）；麻醉科（陈 敏）

崔勤，E－mail：13809186551＠126.com