低功能自闭症儿童沟通能力训练的个案研究报告

邵 伟 婷 徐 胜 张 敏

(重庆师范大学 教育科学学院，重庆 400047)

一、研究背景

自闭症是一种广泛性发展障碍，目前其发生率呈上升趋势，临床归纳出自闭症的典型特点有:社交困难，患者显得特别孤独，不愿也不会与人交往;对父母没有依恋之情，对旁人更加冷漠，但对陌生人也没有怯生之感;没有眼对眼的注视，不会用眼神来表达自己的感情和需要;语言发展迟钝，尤其表现为严重的语言沟通障碍，多呈现出刻板和重复的语言;多表现出仪式性和强迫性行为，缺乏变化，行为固执。［1］自闭症儿童的这些症状严重影响其人际交往和学业成绩。

低功能自闭症儿童多数缺乏语言能力，并伴有明显的自我刺激行为，坚持度极高，自闭症倾向明显，学习能力差。［2］由于很多低功能自闭症儿童没有语言能力，沟通就成为低功能自闭症儿童最重要的学习内容。

目前针对低功能自闭症沟通障碍的训练方法有很多尝试，比如图片交换沟通法、应用行为分析里的语言行为训练法、语言训练等。下面分别以图片交换沟通法和应用行为分析法中的语言行为训练法来说明其训练的成效。

图片交换沟通法(PECS)是美国自闭症干预专业人士Bondy和Frost于1985年在德纳瓦州自闭症学习计划(Delaware Autistic Program)中提出来的。这种方法适应的最初对象是自闭症儿童和那些不能用语言言语来进行社交沟通的学龄前儿童，以后经过修改进一步用到不同年龄而又有语言障碍的人士身上。PECS是一个有步骤的沟通计划，整个系统的目标是让学习者学会主动要求及请求，对他人提出的问题作出相应的反应，或使用并利用图片符号对某些事情或观点做简单的社会评论。［3］PECS使用排成线型的图画来代表各种主题(如:通常的活动、食物、请求协助、情感等)。教师让儿童从各种图片中选择儿童需要的物品或活动的图片，把图片交给训练者作为交换的方式，以获得他需要的物品或活动。Bondy和Frost(1994)以一名3岁自闭症儿童为对象，经过训练后可开始使用语言。［4］Schwartz、Garfinkle等(1998)对十八名伴随沟通障碍的发育迟缓的儿童进行图片交换沟通系统的教学，结果显示，先前有词汇语言能力的学生词汇稳定增加，对之前无口语能力的学生介入PECS后出现少量词汇。总之，很多研究表明，PECS促进了自闭症儿童作出请求和评论的能力，并且能在不同自然环境(学校或家里)、不同活动(如:用餐、游戏)、不同训练者(老师、家长、同伴)之间类化。［5］

PECS可以使低功能自闭症儿童学会图片交换这种简单易学的沟通方法，促进他们进行有意义的交流，并促进其交流的主动性。同时，研究发现儿童对这种沟通方式的掌握有助于他们学习和使用语言沟通。自闭症孩子通过PECS训练增加了沟通的意愿与动机，在沟通中还会发展口语能力。［6］PECS训练方法与其他沟通方式(如语言训练、手语、图片指示等)，从先备技能、训练内容和学习结果几个方面进行比较，具有一定优势，因为PECS训练法是需要先备技能最少的沟通方式，比较容易学会，并能提高沟通动机。

除了PECS对自闭症儿童沟通教学被证明有效外，目前越来越多的研究报告了应用行为分析对自闭症治疗的良好效果，应用行为分析成为自闭症治疗的主要方法之一。［7］应用行为分析在训练自闭症儿童的沟通能力方面也卓有成效。应用行为分析(applied behavior analysis，ABA)中的语言行为来自斯金纳(Skinner)在1957年提出的理论，认为语言是学习的行为，并将语言行为定义为以另一个人的行为作为媒介所增强的行为。［8］斯金纳在定义语言行为时用的是反应的功能而不是反应形式，所以任何反应形式都可以变成语言。斯金纳界定了6种基础的语言操作型行为:要求(mand)、命名(tact)、复诵(echoic)、交互式语言(intraverbal)、逐字读(textual)和转录(transcription)。国外很多研究表明，运用斯金纳的语言行为训练方法对各类出现语言障碍者的口语都有帮助。Mark Dixon等(2010)对3名患有老年痴呆的人进行语言行为的训练，结果表明，通过语言行为的训练有助于帮助患者唤回记忆，提高语言能力。［9］在语言行为的体系中，对于低功能自闭症儿童而言，要求和命名常常是学习语言非常重要的起点。

以往的一些研究通常是对两种方法分别进行研究，本研究将PECS和应用行为分析系统中的语言行为相结合，对一名无口语沟通障碍的低功能自闭症儿童进行训练，以研究其成效。即在教导个案使用PECS进行沟通时逐渐发展出一些与强化物相似的音，在此基础上增加应用行为系统中语言行为的操作方法，将个案可以发出相似音的强化物放入语言行为－要求中来。本研究尝试同时使用两种沟通方式对个案进行沟通能力的训练，以验证其成效。

二、研究过程

(一)个案基本资料

唐某，男，2岁半，其母在怀孕期间曾有先兆性流产。在2岁3个月左右因发现与弟弟(双胞胎)的发展状况和日常表现差异较大后去医院诊断，诊断结果为疑似自闭症。遂来到重庆师范大学自闭症儿童研究中心接受每周一到周四，每天一个小时的康复训练。

本个案比较特殊，其双胞胎弟弟正常，并已上幼儿园，平时在家里两兄弟交流较少。父母离异后母亲抚养两个儿子，压力较大，对个案平时的教育关注较少，主要请保姆照顾。

(二)研究方法

本研究采取个案研究法，在教学前后对个案沟通行为的课程评估进行前后测，以了解学生的沟通能力及训练后的进步情况。训练方法主要根据个案在训练过程中沟通能力的发展，综合运用PECS法和ABA系统中的语言行为训练方法进行训练的调整，并通过后测检验其训练成效。

(三)评估过程

本个案选用台湾彰化师范大学复健咨商研究所凤化教授发展的针对自闭症儿童设计的课程评估表进行前后测评估。评估方式包括自然评估和结构化评估。评估时间为各半小时左右。

自然评估:评估过程中，个案表现出如下沟通能力:(1)个案对指令无反应，对叫名无反应;(2)会发出较短的(1－2个字)声音;(3)无仿说能力，不会跟随老师复诵;(4)能够使用非语言的方式表达要求和请求帮助;(5)不能命名常见物品。

结构化评估:主要评估认知和社会情绪两个方面。发现个案这两种能力都较差，认知方面不具备基本的立体形状配对的能力，不能认识常见物品。社会情绪方面虽然能表现出疲惫等情绪但不具备基础的模仿能力，注意力及眼神注视能力差。

经过综合整理，总结出个案沟通领域的评估优弱势及最近可发展技能，如下表所示。

表一 沟通领域的评估结果

(四)教学过程

针对上述教学前评估结果，根据上图中个案当前的沟通能力及优弱势情况，优先挑选个案急需发展的沟通能力来进行教学。训练时间从2012年12月至2013年12月。

1．教学准备

为了促进学生的教学配合度和教学效果，在训练前进行强化物的调查，以配合训练过程中激发学生的动机，达到有效教学结果;强化物即作为训练过程中的教材内容。

2．教学内容

因个案的基础能力较差，在每天1小时的训练中除了20分钟左右的沟通训练(开始阶段以PECS为主，ABA语言行为为辅)，还为个案根据课程评估的结果设计了一些基础课程，这些基础课程包括:眼神注视、单一动作模仿、单一物品操作模仿、听指令等，以提高学生综合能力。

沟通训练课程设计如下:

表二 沟通训练课程

PECS的训练内容是每节课个案选择的强化物，而ABA的语言行为的教学内容选择的是个案在PECS中跟随老师发音的强化物。

3．教学步骤——PECS训练

在PECS教学中最重要的就是强化物的调查，除了向个案家长访谈(如表二)中调查获取信息，还要在教学过程中进行强化物的选样。

表三 强化物调查表

强化物的选样有很多种。本研究中选用了多重刺激呈现和配对刺激呈现。配对刺激呈现:5－12种偏好物品，两两相距70厘米，与个案相距70厘米，让个案选择。多重刺激呈现:一字排开5－12种偏好物，两两相距5厘米，放在托盘上同时呈现，距个案30厘米，让个案选择一个，每次选过后重新排列剩下的偏好物。［8］这些方法有助于强化物选择的准确性，确保增强效果。将所调查出来的强化物列成偏好度从高到低的表格，在每节上课前还要给个案呈现排在前几名的强化物，以供在做PECS环节时使用，达到激发动机的效果。

PECS训练一共有6个阶段，根据个案的发展情况，本研究中个案的PECS训练主要集中在前两个阶段，即(1)交换，(2)持续性的要求和距离的建立。具体训练步骤如下:

第一阶段:交换，学生会交换图片要求喜欢的强化物。

师生共同坐在一个方桌的两边。教师将强化物放在个案面前让个案选择。在桌面上只留下个案选择的强化物，再将该强化物的图片放在离个案较近的地方，教师将手掌打开，由提示者提示个案拿起图片并放到教师手中。这是该阶段的起始阶段。

评估后发现个案的学习能力比较弱，学习速度较慢。所以又将该阶段细分为:

(1)提示者辅助个案拿起图片，放到教师打开的手中

(2)提示者辅助个案拿起图片，个案独立放到教师打开的手中。

(3)提示者撤除。

(4)教师视线接触褪除(教师看着学生属于提示)。

(5)强化物不在学生视线范围内。

PECS训练第二阶段:持续性的要求和距离的建立。

这个阶段要发展的重点是撤除所有强化物后，让个案学习独立找到PECS本，取下强化物的图卡，找到教师，并交给教师后等待教师给予强化物。

该阶段可细分为:

(1)使用塑造教学生移动距离。

(2)准备沟通本，并将图卡贴在沟通本的封面。

(3)学生能移动图卡，交给教师。

(4)逐渐增加教师和学生的距离。

(5)逐渐增加学生和沟通本的距离。

(6)同时训练学生与听者和沟通本的距离。

(7)加入障碍物。

(8)将图卡放入沟通本中。

当个案到第二个阶段学习时，他已基本能够达到在提示完全撤出的情况下，从沟通本上撕下图卡走到教师身边，并将图卡放到教师手中。

4．教学步骤二——语言行为训练

在个案的PECS训练过程中，发现个案选择食物“好多鱼”的次数最多，动机最强。在第一个步骤教学过程中，个案在教师呈现“好多鱼”和“陈皮”以及“锅巴”的图卡并复诵“好多鱼”“陈皮”或“锅巴”时会有跟随发音的现象，但发音还不太准确，如:会发da、ma等音。在第一个阶段后第二阶段初，个案就逐渐会发“鱼”和“皮”的音了。

这个时候我们开始改变教学策略，在进行PECS训练的同时，将“好多鱼”和“陈皮”、“锅巴”加入到新的课程——语言行为的训练中。语言行为如上述包括6种，最基本的是复诵和要求。因本个案的语言能力较差，本研究中选择的策略就是用复诵来带要求。

操作步骤:呈现食物“好多鱼”和“陈皮”，个案伸手来拿，当个案来拿“好多鱼”时，就挡住他的手，教师拿起“好多鱼”放在教师和个案之间，并确定个案在看老师时，说“好多鱼”，个案跟随复诵，并将“好多鱼”给他吃以作为他复诵的奖励。选择陈皮和锅巴的教学过程相同。

刚开始进入教学时，个案不理解教师的意思，不会跟随老师发正确的音。所以，教师采用的策略是教师每复诵一次后，等待个案3秒钟，如果个案还是没有发音，那么也要把所选的强化物给个案，并再次复诵强化物名称;如果个案在这3秒钟时间内发出音来(不论是什么音)，都立即将强化物给个案。这样做的目的是强化个案发音动机。后来个案开始增加了发音的动机(这样可以立即得到强化物)，这时我们又加入区别强化，只在个案发音相似时才给他强化物。这样强化了某个字的相似读音。第三个阶段就是再次做区别强化，只有三个音都发得相似才给强化物。第四个阶段发出相同的音才给强化物。同样用了相同的原理，将相似音与相同音做了区别强化。

三、研究结果

在近一年的训练过程中，个案唐某在各方面都取得很大的进步(见表一的评估结果)。通过两种沟通方式同时进行训练后，个案不论是在图片沟通能力还是口语发展方面都有明显提升。尤其是个案沟通的动机更强了，会主动通过肢体和PECS卡来表达要求。开始关注人说什么，并模仿发音。对他人的叫名会有回应，如视线会随叫名看向对方。能进行简单的听指令反应。能使用非语言“指”的方式选择自己喜欢的物品。能利用图片交换沟通系统在教室环境中进行“要求”。能用口语要求“好多鱼”、“陈皮”等几种个案长期喜欢吃的东西。

同时，在本研究结束后与家长进行了访谈。家长反应个案发音变多，时常会说出“妈妈”、“抱抱”等词语。家长反复重复的物品也会做接收性的命名，对有的指令理解能力较强。

四、讨论和建议

本研究中，个案在PECS训练和ABA系统的语言行为的综合训练过程中，沟通能力取得可喜的进步，但在研究过程中，发现一些值得探讨的问题，总结如下:

(一)低功能儿童沟通训练的局限性

在研究中，尽管得到了专家的指导，保证训练方法的科学性和操作的严谨性，但因为个案是低功能自闭症儿童，基础能力较差，因此，训练效果没有突飞猛进。

(二)个案家庭教育配合影响训练效果

因个案父母长期分居(后离异)，主要监护人母亲又忙于工作，家里有两个孩子需要照顾，因此主要请保姆照顾个案饮食起居，对配合老师在家庭和自然条件下泛化训练不够，所以个案教学效果受到一些影响。

(三)干预的环境和时间限制

该个案在自闭症儿童研究中心做训练，每天只有一小时密集性训练，每周一共四个小时，按照应用行为分析的训练要求，这样的训练时间对低功能自闭症儿童而言，时间上并不充足;再因为个案受到环境的限制，只在教室里进行较少时间的训练，家庭环境及其它情境的教学没有跟上，这也限制了该个案取得更好成效。

［1］方俊明．特殊教育学［M］，人民教育出版社，2005．

［2］王加恩．解开孩子的心灵密码——儿童常见发展问题与心理困扰的实战手册［M］．蒙特梭利文化公司出版，2008．

［3］Bondy A，Frost L．The picture exchange communication system［J］．Behavior Modification，2001，(25)．

［4］Bondy A，Frost L．The picture exchange communication system［J］．focus on Autistic Behavior．1994，(9)．

［5］Kravits T．R．，Kamps D．M．，Kemmerer K．Brief report:increasing communication skills for an elementary － aged studentwith autism using the picture exchange communication system［J］．Journal of Autism and Developmental Disorders，2002，(32)．

［6］杨丽民．运用图片交换沟通系统促进学前自闭症儿童沟通能力的个案研究［D］，四川师范大学，2012．

［7］刘惠军，李亚莉．应用行为分析在自闭症儿童康复训练中的应用［J］．中国特殊教育，2007，(3)．

［8］John O．Cooper，Timothy E．Heron，William L．Heward．应用行为分析［M］．美国展望教育中心，武汉大学出版社，2012．

［9］Mark Dixon Jonathan C．Baker Katherine Ann Sadowski．Applying Skinner＇s Analysis of Verbal Behavior to Persons With Dementia［J］．Behavior Therapy，2011，(42)．