华法林个体化抗凝治疗的药学监护

向栋,韩勇

(1.华中科技大学同济医学院附属协和医院国家临床药师培训基地,武汉 430022；2.湖北省仙桃市中医院,仙桃 433000)

华法林个体化抗凝治疗的药学监护

向栋1,2,韩勇1

(1.华中科技大学同济医学院附属协和医院国家临床药师培训基地,武汉 430022；2.湖北省仙桃市中医院,仙桃 433000)

目的 探讨临床药师在心房纤颤患者个体化抗凝治疗方案的制订与用药监护中的工作要点。方法临床药师通过参与查房,分析华法林抗凝治疗影响因素和制订个体化抗凝方案,以及安全用药知识宣教等。结果临床药师可参与确定符合患者特点的抗凝强度,积极开展有效合理的药学服务,避免不良反应的发生,提高患者长期抗凝治疗和国际标准化比值(INR)监测的依从性。结论在华法林个体化给药过程中,临床药师能够开展有特色的药学服务工作,提高药物治疗效果。

临床药师;华法林;抗凝;心房纤颤;个体化给药;药学监护

心房纤颤(房颤)是临床最常见的心律失常之一,患者数随着年龄的增长而增多,由其导致的栓塞并发症(如脑卒中)是房颤致死、致残的最主要原因[1]。华法林是香豆素类口服抗凝血药,是预防和治疗深静脉血栓、心脏瓣膜置换术及房颤导致血栓的临床常用药物,可降低心肌梗死复发、心肌梗死后血栓栓塞死亡的风险。我国华法林用药比例极低,住院人群不足10%,一般人群不足3%,这可能与华法林的治疗窗窄、药理作用复杂和易受饮食、药物等因素影响及药物准确剂量难以掌握、易导致不良事件发生等诸多因素有关[2]。临床药师通过对1例老年房颤患者口服华法林抗凝治疗期间实施药学监护,以践行药学服务职责。

1 病例概况

患者,女,75岁,身高164 cm,体质量58 kg。因“头昏、口齿不清伴肢体乏力”入院。诊断为①脑梗死急性期；②心律失常,房颤；③老年退行性瓣膜病,二尖瓣三尖瓣关闭不全。入院检查示:中性粒细胞比例为0.74,国际标准化比值(international normalized ratio, INR)1.09,尿潜血(+)。急诊行头部CT提示:①右侧额颞叶片状低密度影,缺血性病变可能,部分软化灶形成；②脑白质疏松,给予脱水、醒脑、改善循环治疗。心脏B超提示升主动脉增宽,双房增大,二尖瓣退行性变中度关闭不全,三尖瓣轻中度关闭不全,主动脉瓣退行性变并中度关闭不全,房颤。长期服用阿司匹林和卡托普利,患者INR控制不理想。

2 主要治疗经过与药学监护

2.1 药学监护点1:抗凝治疗经过 患者此次入院主要是针对脑梗死与房颤进行治疗,考虑其房颤病史5年,年龄较大,且心脏B超示左右心房增大,分类为永久性房颤,故给予控制心室率和必要的抗凝治疗。根据《2010年心房颤动治疗指南》对患者进行房颤危险分层及出血风险评估。

2.1.1 房颤危险分层 根据CHADS2VASc评分,该患者有心力衰竭、高血压、高龄、卒中史、女性等危险因素,目前评分为7分,需进行口服抗凝药治疗,推荐使用华法林。

2.1.2 出血风险评估 根据HAS-BLED评分,该患者有高血压、卒中、异常INR、年龄＞65岁,目前积分为4,提示出血高危。

2.1.3 治疗原则 抗凝,控制心室率,改善心功能；抗凝目标:INR 2.0～3.0。

住院期间根据患者INR值调整华法林剂量,同时对患者进行用药监护与教育。具体如下:入院第2天测INR值为1.09,给予华法林2.5 mg,po,qd,抗凝,美托洛尔控制心室率。第8天测INR值为1.18,上升幅度较低,将华法林剂量加为3.75 mg,po,qd,临床药师建议患者行华法林基因检测,以便更准确调整华法林剂量,医师采纳；第13天测INR值为1.58,第18天测INR值为2.62,华法林基因检测结果示患者CYP2C9为野生型, VKORC1为突变杂合子,建议周剂量26mg(平均日剂量约3.7 mg·d-1),第22天测INR值为2.48,维持原剂量,第26天测INR值为4.09,超出目标范围,为防止出血,停用华法林1 d,将华法林剂量改为2.5 mg与3.75 mg交替隔日使用一次,患者出院,嘱患者做好用药监护,注意观察皮肤、黏膜、鼻腔、牙龈、血尿、黑便等情况,以便及时发现出血,及时调整药物用量。临床药师多次随访患者INR值控制在约2.3。

2.2 药学监护点2:华法林抗凝治疗的影响因素 本病例为老年人脑梗死伴发房颤患者,入院后给予患者脱水、护脑、抗凝、控制心室率、改善心功能等治疗。结合患者的用药情况和基础疾病,对华法林抗凝治疗的影响因素分析如下。

2.2.1 药物结构和遗传影响因素 华法林为消旋体化合物,S-华法林的活性是R-华法林的3倍以上,因此研究S型华法林更具有临床意义。S型华法林主要通过肝脏CYP2C9酶代谢,其代谢产物仅有微弱的抗凝作用,CYP2C9酶活性下降会导致华法林在体内的清除减慢,半衰期延长,抗凝作用增强,携带CYP2C9野生型的患者,华法林对INR值的影响较小,严重出血事件风险低于突变型患者,剂量较突变型患者要高；华法林主要是通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,从而发挥抗凝作用。体内环氧型维生素K被还原为氢醌型维生素K由维生素环氧化合物还原酶复合体(vitamin epoxide reductase complex, VKORC1)完成,华法林主要是抑制该酶而产生作用, VKORC1基因突变会导致其对华法林的敏感性发生变化。本例患者基因型为CYP2C9*1*1,属野生型, VKORC1-1173C/T,属突变杂合子,对华法林剂量要求较普通人高,通过计算给予3.70 mg·d-1。

2.2.2 华法林与药物相互作用 多种药物可增强华法林抗凝作用,如广谱抗菌药物、磺胺类药物、大环内酯类抗菌药物、胺碘酮、别嘌醇等。可减弱华法林抗凝作用的药物有苯巴比妥、维生素K、口服避孕药和雌激素等,该患者未使用与华法林产生明显相互作用的药物。

2.2.3 食物的影响 可增强华法林的抗凝效果的食物,如大蒜与华法林合用可使华法林抗凝作用增强。鱼油通过抑制血小板聚集,降低凝血相关血栓素和维生素K依赖性凝血因子的水平,增强华法林的抗凝作用。可减弱华法林的抗凝效果的食物,如许多富含维生素K的绿色蔬菜[3]。经评估该患者近期饮食情况稳定。

2.2.4 其他影响因素 患者的体质量、年龄、疾病状态、肝功能异常、凝血因子合成减少、甲状腺功能亢进等高代谢状态时机体对华法林敏感度增加,华法林作用增强。此外,腹泻、呕吐可影响药物吸收。该患者存在高危因素,应适当减少华法林剂量。

2.3 药学监护点3:患者用药教育 对患者的用药教育和随访,针对该患者高龄的特点,临床药师的用药教育重点体现在:提高患者用药依从性,强调药物的相互作用,保证疗效的同时减少药物不良反应的风险等方面。如介绍华法林药物知识；给予患者心理指导；服药及INR监测的依从性教育；生活习惯教育；出血自我预防、自我监护教育。另外,临床药师定期对该患者进行电话随访,对治疗效果及出血风险进行评估,该患者长期保持有效稳定的抗凝强度,抗凝药物治疗管理科学有效。

3 讨论

本病例展现了临床药师参与房颤患者个体化抗凝治疗和管理的全过程。我院临床药师根据华法林基因检测结果,关注抗凝治疗过程中病情特点及药物相互作用等影响因素,并结合药动学和药效学特点,向临床医生提供合理化用药建议,在个体化抗凝治疗中发挥了一定的作用,展现了特色化的药学服务内容。

[1] 赵玉琴,高杰.1例房颤患者服用华法林抗凝治疗的药学监护[J].中国药物警戒,2011,10(10):632-633.

[2] 任汉学.临床药师对心血管疾病患者进行华法林药学监护切入点的探讨[J].中国医院用药评价与分析,2011,4 (4):378-379.

[3] 吴明东,朱亚兰,施志超.临床药师参与华法林抗凝治疗的工作体会[J].海峡药学,2010,11(11):303-304.

DOI 10.3870/yydb.2014.05.041

[本栏目由拜耳医药保健有限公司协办]

R973;R969.3

A

1004-0781(2014)05-0682-02

2013-05-28

2013-09-05

向栋(1985-),男,湖北仙桃人,药师,学士,从事临床药学工作。电话:(0)13593996322,E-mail:xhtraining@yahoo.com.cn。

韩勇(1978-),男,山东日照人,副主任药师,硕士,从事临床药学工作。电话:027-85351703,E-mail:xhhanyong@yahoo.com.cn。