丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉宫腔镜手术期间急性水中毒17例

彭敏建,李燕,尹述洲

(上海交通大学医学院苏州九龙医院,苏州 215021)

丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉宫腔镜手术期间急性水中毒17例

彭敏建,李燕,尹述洲

(上海交通大学医学院苏州九龙医院,苏州 215021)

目的 探讨丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉宫腔镜手术期间发生急性水中毒的处理经验。方法回顾性分析上海交通大学医学院苏州九龙医院2011年1月～2013年8月628例丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉宫腔镜手术期间发生急性水中毒17例患者的病例资料。结果17例患者经过积极的治疗均恢复良好,回访未发现相关的后遗症,无严重的医疗纠纷发生。结论丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉宫腔镜手术期间相关医务人员宜共同采取综合措施防治急性水中毒的发生。

丙泊酚;瑞芬太尼;宫腔镜;中毒,水

目前,子宫内膜的病变通常选择宫腔镜检查或手术治疗[1]。随着舒适化医疗的推广,宫腔镜手术一般选择在全身麻醉下实施。急性水中毒是宫腔镜手术麻醉期间中非常严重的并发症[2],尤其是全身麻醉状态时一旦误诊,后果严重。2011年1月～2013年8月,笔者共实施丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉下宫腔镜手术628例,其中手术期间发生急性水中毒17例,现将其处理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般情况 17例患者均为住院患者,美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)麻醉分级为Ⅰ或Ⅱ级；年龄27～41岁；身高148～174 cm；体质量42～68 kg。入手术室,摆放截石体位,建立静脉通道,输入乳酸林格液(8～10 mL·kg-1·h-1)。连续监测围术期收缩压、舒张压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度和心电图。17例患者手术前均常规禁食6 h,禁饮4 h,均无心肺脑疾病和肝肾功能异常。17例患者均采用一样的手术设备及灌洗液,在正常设置的宫腔镜器械工作条件下开展手术。

1.2 麻醉方法 患者手术前30min肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠0.1 g,麻醉前面罩给氧(2 L·min-1),静脉注射丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司,批准文号:国药准字J20110057,1.5～2.0 mg·kg-1),患者入睡后,辅助呼吸,微量泵静脉泵入丙泊酚(6～8 mg·kg-1·h-1)和瑞芬太尼(宜昌人福药业有限公司,批准文号:国药准字H20030197,4～6μg·kg-1·h-1)维持麻醉。手术结束前5min停药。

1.3 急性水中毒的判断依据 全身麻醉宫腔镜手术期间急性水中毒可疑者主要根据以下异常情况:突然出现无法解释的血压升高或降低,呼吸道阻力升高,出现粉红色泡沫样痰液,顽固性心动过缓和心电图改变,如QRS波增宽,ST段抬高,室性心动过速或心室颤动等。本组17例急性水中毒可疑者,均通过急查血生化和动脉血气指标而确定诊断。本组患者急性水中毒参考的诊断标准[3]:①有宫腔电切手术史。②临床表现,先出现心率缓慢、脉压增大,其后血压下降、胸闷、恶心、呕吐,咳白色泡沫痰,双肺可闻及湿 音；精神恍惚、表情淡漠、嗜睡、肌力下降、神经反射消失、昏迷、休克。③实验室检查,血钠不同程度降低。

1.4 急性水中毒的应急措施 本组17例患者宫腔镜术中急性水中毒一经确诊,立即通知手术医生停止手术,果断采取以下急救措施:①进行右颈内中心静脉置管,监测中心静脉压变化情况；②辅助呼吸困难和低氧者立即面罩加压给氧,必要时行气管内插管控制呼吸；③静脉缓慢输入3%氯化钠注射液250～500 m L,根据血钠水平决定氯化钠用量；④静脉推注呋塞米40～100 mg,促使大量水分排出,减轻心脏前负荷和脑水肿,监测患者尿量；⑤使用强心药如西地兰0.4～0.8 mg,改善心脏功能；⑥静脉滴注地塞米松10～20 mg,降低颅内压以减轻脑水肿；⑦根据血生化和血气分析结果纠正电解质失衡；⑧抗感染治疗,由手术医师提供相应抗菌药物；⑨麻醉医师与手术医师一起向患者家属沟通交代病情,避免医疗纠纷的发生。患者病情稳定后,手术医师尽快结束手术；患者手术后转移到麻醉恢复室进一步观察与治疗。患者出麻醉恢复室的标准:生命体征稳定,神志清楚,血气和血电解质监测结果正常。17例患者2 d后均回访(见面或电话),了解预后。

2 结果

2.1 一般情况 17例患者经过积极的治疗均恢复良好,回访未发现相关的后遗症。

2.2 中心静脉压的变化和尿量统计 急性水中毒期间中心静脉压值均超过正常范围,最高中心静脉压(14.3±3.0)mmHg,出麻醉恢复室时中心静脉压(9.0±2.3)mmHg,均恢复到正常值区域。出麻醉恢复室时患者累计尿量为(2 775.8±78.2)mL。

2.3 患者在麻醉恢复室的恢复时间 患者在麻醉恢复室的恢复时间最短为2 h 8 min,最长为9 h 37 min。

2.4 医疗纠纷发生情况 17例中有15例患者或其家属对医务人员的医疗行为提出质疑,11例提出减免医药费用要求,2例提出赔偿要求。经过当事医生和相关领导与患者及其家属的充分沟通,最终一致同意减免医疗费用,而无严重的医疗纠纷发生。

3 讨论

3.1 宫腔镜手术期间急性水中毒的危害 宫腔镜手术期间急性水中毒是指术中灌洗液快速、大量吸收进入血液循环,导致低渗透压和稀释性低钠血症,从而引起一系列并发症(如神经系统改变、肺水肿和心血管并发症)的临床综合征[4]。据国内外报道,宫腔镜手术期间急性水中毒的发生率为0.17%～0.20%[2,5],笔者统计丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉下实施宫腔镜手术628例患者资料,其中手术麻醉期间发生急性水中毒患者有17例。本组患者中急性水中毒并发症的发生率高于国内外大样本资料统计的发生率,可能与本组病例数有限、全身麻醉方式及我院手术医师的操作水平因素有关。宫腔镜手术麻醉期间急性水中毒危害主要体现为:①对患者正常生理功能的干扰:脑细胞肿胀和脑组织水肿造成颅内高压,引起各种神经、精神症状；大量和迅速的灌洗液吸收可引起血量增加,循环负荷超载而加重心脏负担；呼吸系统表现为阵发性咳嗽,呼吸困难、呼吸急促和发绀低氧；血液系统表现为稀释性贫血,高钾血症(溶血),凝血功能障碍、出血等[6]。17例患者中有2例在麻醉恢复室恢复时间≥9 h,由此可见其生理功能紊乱的严重程度。②对患者和其家属的心理影响:患者家属通常认为宫腔镜手术为极小的手术,无出现意外情况的思想准备,一般情况均会怀疑医务人员有失误的医疗行为；患者在病情稳定后也会对医务人员的医疗行为产生质疑。本组17例患者及其家属几乎均受到一定程度的心理创伤。③对医务人员的影响:宫腔镜手术麻醉期间急性水中毒的发生增加相关医务人员的精神压力和临床工作量,同时也增加医疗纠纷发生概率；医务人员无疑会消耗更多的时间和精力去与患者及其家属沟通,甚至面对与解决医疗纠纷。④其他危害:宫腔镜手术麻醉期间急性水中毒的发生无疑消耗了更多的有限的医疗资源,造成一定的针对医生个人和医院的负面影响。

3.2 宫腔镜手术期间发生急性水中毒的原因分析宫腔镜手术时,由于手术创面处在相对高的灌洗压力下,因此灌洗液通过被切开的血管和淋巴管进入机体是无法避免的[7]。当进入的液体量少时,靠自身调节,患者可不出现临床症状；反之如进入的液体量大、速度快,则可引起以低血钠和血容量过多为主要特征的吸收性并发症。宫腔镜手术麻醉期间发生急性水中毒主要与灌洗液吸收过快和过多密切相关。通常情况下,影响灌洗液吸收的因素主要包括[8]:①膨宫压。这是影响灌洗液吸收最主要的因素,因此,膨宫压设定应低于使灌洗液大量经输卵管通过所需压或低于人体平均动脉压,目前认为适宜的膨宫压为10.7～13.3 kPa。②手术时间。宫腔镜手术中,灌流液吸收的速度平均为10～30 mL·min-1,照此计算,手术时间应控制在1 h内完成。③手术操作。宫腔镜手术对内膜、肌层的破坏程度决定血管窦开放的范围,后者直接影响灌洗介质的吸收。

另外,椎管内麻醉(包括硬膜外麻醉、腰麻或腰硬联合麻醉)时患者处于清醒状态,可以随时述说不适的感觉,有利于医务人员及时发现异常情况的发生。而全身麻醉状态时,水中毒只有到了一定的严重程度才易于引起医务人员的关注,例如:气道阻力异常增加、粉红色泡沫样痰液的出现、心电图异常情况的发生等[9]。本组628例患者均选择全身麻醉,在满足患者舒适化医疗的同时,也在一定程度上增加围手术期及时发现急性水中毒的难度。

3.3 宫腔镜手术期间急性水中毒的预防 基于以上分析,本组认为丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉宫腔镜手术期间麻醉医师和手术医师务必共同采取综合措施防止急性水中毒的发生:①手术前对患者进行全面的评估,完善手术前准备,同时认真签署相关的知情同意书,交代围手术期可能发生的意外情况,包括急性水中毒；②尽可能缩短手术时间,当手术时间＞60 min时,麻醉医生要警惕急性水中毒发生的可能；③手术医师小心操作尽可能避免损伤静脉窦,止血要完善,手术适可而止；④限制灌洗瓶高度于60 cm内以防止静水压升高；⑤维持血压稳定,保证足够的宫腔壁内静脉窦压力,以减少损伤静脉窦处灌洗液的吸收；⑥加强围手术期的监测,条件允许时围手术期定期监测血生化和动脉血气等；⑦预防性术中使用利尿药、3%～5%氯化钠注射液或糖皮质激素预防急性水中毒的发生。

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DOI 10.3870/yydb.2014.05.021

R971.2;R711.74

A

1004-0781(2014)05-0620-03

2013-09-09

2013-11-12

彭敏建(1971-),女,湖北武汉人,主管护师,学士,主要从事麻醉护理的管理。电话:(0)13812623216,E-mail:1381262321@163.com。

尹述洲(1966-),男,湖北汉川人,主任医师,硕士生导师,硕士,主要从事围术期麻醉安危的研究。电话:(0) 13812623216,E-mail:yqj721103@sina.com。