隐匿性乳腺癌10例诊治体会

秦宗阁 泰州第四人民医院，江苏省泰州市 225300

隐匿性乳腺癌（Occult breast cancer，OBC）是指以腋窝淋巴结转移为首发症状，临床体检和影像检查均不能发现乳腺内原发灶的特殊类型乳腺癌［1］。因其发病率低，部分临床医师对其认识不足，往往延误治疗，影响预后。本文对我院2004年10月－2013年10月收治10例表现为腋窝肿块的OBC患者临床资料进行回顾性分析。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组10例均为女性，年龄42～72岁，中位年龄56岁。发病时间1个月～1年半，平均4个月。首发症状均为腋窝无痛肿块。左侧腋窝7例，右侧3例。肿块直径2.0～5.0cm，平均3.0cm。体检双侧乳腺发育正常，未触及异常肿块。其中2例可触及局部腺体组织增厚。

1.2 诊治方法 本组10例术前均行乳腺B超及钼靶摄片。B超检查示乳腺局部密度增高1例。双侧乳腺组织增生2例，余为阴性。乳腺钼靶摄片检查疑似癌1例，局部钙化灶1例。3例行乳腺MRI增强扫描检查，1例阴性，2例可疑。10例均行腋窝肿块活检，其中空心针穿刺活检4例，肿块切除活检6例。病理报告均为淋巴结转移性腺癌。免疫组化检测ER和／或PR阳性者6例，Her－2阳性2例，CEA阳性2例，CK7阳性4例。CK20、S－100、HMB45、TTF－1、Tg均 阴性。本组所有患者均行胸部X线、腹部及盆腔B超，2例行PET－CT，未发现乳腺外肿瘤病灶。

1.3 诊治措施 10例患者中9例行进一步手术治疗。其中行乳癌改良根治术7例，2例保留乳房行腋窝清扫。1例仅行腋窝肿块切除活检。6例术后辅以放、化疗，6例序贯内分泌治疗。

1.4 病理结果 7例行乳癌改良根治术患者，术后病理连续切片4例找到乳腺内原发病灶，均在外上象限，病灶直径0.5～1.2cm。病理类型：浸润性导管癌3例，导管内癌1例。

1.5 随访及生存状况 10例患者均获随访，随访时间12～108个月。7例改良根治术病人中1例术后36个月死于肺转移、脑转移。1例保留乳房患者术后2年局部复发，拒绝手术而行放射治疗，已存活2年8个月。其中1例未接受进一步治疗患者于确诊后22个月因浸润性导管癌行乳癌改良根治术，已存活3年，其余患者均无瘤生存5年以上。3例乳房标本未找到原发病灶者，至今未发现乳腺外病灶。

2 讨论

OBC是临床少见的特殊类型乳腺癌。因其病灶隐匿，诊断困难。乳腺内病灶在影像上“隐匿”的原因可能为肿瘤直径＜0.5cm无法发现或致密型腺体组织影响观察或肿瘤为弥漫性生长所致［2］。

诊断OBC要解决三个问题：（1）明确腋窝肿块为淋巴结转移癌。（2）原发灶定位诊断。（3）全乳腺次连续切片检查进一步明确诊断。临床诊断OBC首先要行肿物穿刺或切除病检以明确淋巴结转移癌。细针穿刺细胞学检查简单易行，对区分肿瘤良、恶性较容易，但存在假阴性结果可能，而且因标本量少很难进行免疫组织化学检查，对确定恶性肿瘤来源较困难。空心针穿刺活检能精确获取标本，进行病理组织学分析和免疫组织化学检查，是确诊本病的主要方法之一，其假阴性率为0%～9%［3］。腋窝肿块切除活检，通过免疫组化检查可确定恶性肿瘤来源，区分肿瘤是腋窝淋巴结转移还是腋尾部乳腺癌或副乳腺癌。淋巴结切片镜检若病灶周围未见正常乳腺组织且有淋巴细胞或淋巴被摸包绕则可认为是淋巴结病变。据资料报道乳腺淋巴75%引流到腋窝淋巴结群，所以腋窝肿块被证实为转移癌时，应首先考虑乳癌转移可能。90%腋窝淋巴结转移癌来源于乳腺，而非乳腺来源的肿瘤发生腋窝转移的较少见，但明确OBC仍应排除乳腺外癌灶如恶性黑色素瘤、肺癌、甲状腺癌、肾癌及胃肠道癌等转移到腋窝可能。这些非乳腺肿瘤通常伴有各种临床症状和体征，且在病理组织上各有特点。免疫组化对鉴别原发灶部位有一定参考价值。如ER、PR、Her－2、CK7阳性、CK20阴性有利于支持乳腺癌的诊断；HMB45、S－100阳性者则有利于支持恶性黑色素瘤的诊断；TTF－1，Tg阳性有利于支持肺癌或甲状腺癌的诊断；CEA、CK20阳性，CK7阴性则考虑胃肠道来源的癌等。本组病例免疫组化结果：ER和／或PR阳性6例，Her－2阳性2例，CEA、阳性2例，CK7阳性4例，CK20、HMB45、S－100、TTF－1、Tg均阴性，故可排除其他乳腺外肿瘤转移到腋窝的可能。

乳腺疾病辅助检查方法较多，但OBC因原发病灶小，乳房病灶难以发现。乳腺癌是一种富血管肿瘤，血供丰富，超声检查显示为具有高速血流信号的低回声灶，但其特异性不高，对1cm以下的肿瘤诊断尚存在困难。乳腺钼靶是临床常用的检查手段，可以发现直径3mm的微小肿瘤，检出率约50%。乳腺癌X线表现为孤立小结节状影、小结节状影伴细微钙化、簇状细小钙化、局灶性致密影、放射状毛刺、局限腺体结构扭曲等。而钙化往往是OBC的唯一X线表现［4］。多数学者认为钼靶片上每平方厘米微小钙化数目（N／S）＞5枚／cm2就可定义为簇，对微小钙化判断乳腺癌最有价值的指标为N／S＞20（总数目＞30个），钙化点间密集不均，大小不一，钙化形态为细沙型、混合型、蠕虫样或粗颗粒型［5］。MRI强化扫描表现为单个局限的强化肿块灶，边界不清晰或呈毛刺状，有较高的灵敏度，可作为OBC检测的辅助手段［6］。正离子发射断层扫描（PET）影像学特征表现为病变区造影剂浓聚或吸收增加，有望成为OBC有利的检测手段。

文献报道OBC原发病灶检出率一般小于50%［7］。目前多主张对切除乳腺标本采用全乳腺连续大切片检查，有助于检出肿块体积小、位置深或肿瘤组织弥散不形成肿块的病例。本组病理检出率为57%。

OBC一旦确诊，应按乳腺癌治疗原则处理。如果应用各种检查手段仍不能查到原发灶，且这一癌的形态与乳腺原发肿瘤类似，并排除乳腺外肿瘤转移的可能，则诊断乳腺癌确定无疑。即使乳腺无阳性病灶发现，进行同侧乳腺切除也是合理的［8］。传统观念认为OBC由于已存在淋巴结转移，属Ⅱ期或以上分期，应以根治或改良根治术为主要治疗方法。20世纪70年代，有专家提出乳腺癌是一系统性疾病，局部手术大小不影响生存，并提出保乳手术。目前已有多家临床中心对乳腺癌根治术与保乳结合放疗进行前瞻性研究并发现该两种治疗方法相比，5年、10年生存率无明显差异，同时显示其生存率、复发率与肿瘤病理类型、淋巴结转移个数及激素受体情况等密切相关。笔者认为随着MRI、PET等新型诊疗技术的不断出现，使得更多传统影像学阴性的乳腺癌可以被发现，加之现代女性强烈的保乳愿望，OBC行保乳手术是可行的，并将成为未来治疗的发展趋势。OBC虽然原发病灶较小，但临床上已出现腋窝淋巴结转移，已非早期肿瘤，术后根据患者具体情况辅以放疗、化疗、内分泌治疗及必要的靶向治疗。

［1］ 沈镇宙，邵志敏.乳腺肿瘤学〔M〕.上海：上海科学技术出版社，2005：378.

［2］ 王歆光，王东民，张澜波，等.腋窝无痛性肿物〔J〕.中国实用外科杂志，2008，28（6）：505.

［3］ 孙龙，陈小松，沈坤炜.空心针穿刺活检在乳腺疾病诊治中应用价值研究进展〔J〕.中国实用外科杂志，2013，51（6）：565.

［4］ 吴祥德，董守义.乳腺疾病诊治〔M〕.北京：人民卫生出版社，2000：375－376.

［5］ 赵亚平，周正英，刘荣波，等.乳腺X线片中成簇样微小钙化对乳腺癌的诊断价值〔J〕.临床放射学杂志，2001，20（1）：7－10.

［6］ 孙现军，王永胜，左文述.隐匿性乳腺癌的诊断治疗〔J〕.肿瘤防治杂志，2000，7（4）：407－408.

［7］ 吴刚，刘永峰，张桂林，等.隐匿性乳腺癌11例诊治体会〔J〕.中国实用外科杂志，1998，18：163.

［8］ JUAN ROSAI，原著.阿克曼外科病理学（下卷）〔M〕.第8版.回允中，主译.辽宁：辽宁教育出版社，1999：1622.