重度有机磷杀虫药中毒抢救措施和血胆碱酯酶活力变化的临床探讨

蒋华丽 湖南省宁远县人民医院 425600

急性有机磷杀虫药中毒是内科常见的急重症之一，主要通过抑制体内胆碱酯酶（ChE）活性，失去分解乙酰胆碱（Ach）能力，引起中毒症状，而血胆碱酯酶活力不仅是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性指标，还能用来判断中毒程度轻重，评估疗效及预后［1］。本文观察2009－2013年收治的45例重度有机磷杀虫药中毒患者血胆碱酯酶（Bche）活力随时间变化情况，并就重度有机磷杀虫药中毒的抢救措施进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文45例患者中男10例，女35例；年龄20～73岁，平均年龄43岁。其中甲胺磷13例，敌敌畏12例，乐果9例，对硫磷4例，氧化乐果3例，速灭磷2例，马拉硫磷2例，服药量为20～455ml。参照《职业性急性有机磷农药中毒的诊断及处理原则》进行诊断和病情分级，全部为口服重度中毒。

1.2 抢救措施 全部患者均给予清水彻底洗胃、导泻、利尿促进排泄，必要时给予血液灌流，反复给予阿托品，尽早足量使用复能剂和对症、支持等处理，尽早达到并维持阿托品化。氯解磷定的应用：首先1.0g，肌肉注射，0.5h可重复1次，以后每2h重复1次，直至症状消失，血ChE活力稳定在正常值的50%～60%以上［2］。阿托品化指征为瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率加快、肺部啰音消失。有呼吸衰竭者尽早进行气管插管应用机械通气，积极处理各种并发症。

1.3 观察内容及方法 45例患者在使用复能剂前、12h内阿托品化时、12～24h、48～96h、144～192h观察Bche活力的情况，采用奥林巴斯400全自动生化分析仪，检测血胆碱酯酶活性，并将结果填写于统一的表格中，查肝肾功能、电解质、血气分析等。监测血氧饱和度、血压、呼吸、心率，观察瞳孔的变化。

2 结果

Bche活力随时间变化情况，使用复能剂前401±215，12h内阿托品化时525±232，12～24h：1 032±423，48～96h：2 351±568，144～192h：4 967±963，但有6例患者在中毒后长时间处于低酶状态而没有回升，结果3例出现反跳，2例出现呼吸肌麻痹，导致死亡2例。

3 讨论

有机磷杀虫药中毒时，有机磷化合物分子中的磷原子与胆碱酯酶活性中心的氧原子结合，形成磷酰化胆碱酯酶，磷酰化胆碱酯酶不能分解乙酰胆碱，而引起中毒症状，磷酰化胆碱酯酶随时间和条件的改变发生以下三种变化：（1）自动水解脱落有机磷残基；（2）在复能剂的作用下重活化，恢复胆碱酯酶的活性；（3）酶老化，如果胆碱酯酶的活性没及时得到恢复，只能依赖新生酶来补充，因此恢复缓慢，如血浆胆碱酯酶活性恢复正常需要1～3周，红细胞胆碱酯酶活性恢复正常需要66d左右［3］。

本文就Bche活力随时间变化与重度有机磷杀虫药中毒的抢救措施进行探讨如下：（1）合理使用复能剂，是避免中毒酶老化的关键。肟类化合物能使被抑制的ChE恢复活性，其肟基与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与ChE酯解部位分离，恢复真性ChE活性。此外，近年来发现肟类化合物还有其他作用：胆碱酯酶的保护效应，复能剂与体内的ChE直接结合，拮抗有机磷化合物与Ach的结合，从而使Ach得到保护；肟类化合物可抑制中枢和周围胆碱能突触间隙释放Ach；肟类化合物可降低M受体对Ach的敏感性，而且还可调控Ach的释放；肟类化合物与N受体作用，产生突触后效应，以保护突触后细胞。这些作用使得ChE严重抑制的危急状况时，呼吸肌的神经肌肉传导和呼吸中枢的神经传导仍能维持，所以就避开了ChE迅速老化导致的致命效应。一般而言，有机磷杀虫药和胆碱酯酶结合24～48h后成不可逆状态即老化［4］，中毒酶一旦老化，只能依赖新生酶来补充，故复能剂尽早、足量使用，特别是在中毒后2h内应用，使Bche活力恢复在50%以上，这样避免反跳，本文显示，重度有机磷杀虫药中毒患者，复能剂合理使用，Bche活力随时间逐渐恢复，至144～192h基本恢复正常。（2）重度有机磷杀虫药中毒患者出现持续低酶状态应注意查找原因。研究表明轻度有机磷杀虫药中毒患者的Bche活力24h内就已回升，中重度有机磷杀虫药中毒患者48h也已回升，如果48h后仍持续不升就要仔细查找原因，尤其查找是否有残余毒的存在。本文就有6例患者在中毒后长时间处于低酶状态而没有回升，结果3例出现反跳，2例出现呼吸肌麻痹，导致死亡2例，原因可能与毒物清洗不彻底有关，导致大剂量阿托品的使用，容易出现阿托品中毒和反跳，故要反复彻底洗胃，清洗被污染的头发、皮肤，及时更换衣服，导泻，以减少毒物吸收，必要时给予血液灌流。（3）监测Bche活力与阿托品化，阿托品化是主观经验性指标，有时难以把握，从而出现阿托品中毒、用量不足、减量过早或过大的情况时有发生，显然影响患者的预后。而Bche活力是实验性指标，Bche活力如能稳定在正常值50%～60%，一般不会出现反跳。本文显示，阿托品化时Bche活力大于50%者只有12例，故即使重度有机磷杀虫药中毒患者达到了阿托品化，也要密切观察维持阿托品化，结合Bche活力情况来指导阿托品的用量，就易掌握阿托品的应用，剂量该大就大、该小就小、该停就停，避免盲目性。

总之，合理使用复能剂，避免低酶状态，尽量使Bche活力随时间变化逐步提高并稳定在正常值的50%～60%，结合Bche活力情况来指导阿托品的用量，尽早达到并维持阿托品化，从而提高抢救成功率。

［1］ 沈洪，刘中民.急诊与灾难医学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2013：150.

［2］ 陈灏珠，林果为.实用内科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2009：809.

［3］ 袁凯锋，吴鹏强，景莉，等.血清胆碱酯酶测定在救治急性有机磷中毒患者中的作用〔J〕.现代临床医学，2011，37（16）：447.

［4］ 和大坡.胆碱酯酶与有机磷农药中毒〔J〕.衡水学院学报，2007，9（1）：19.