腹腔镜在女性不孕诊治中的应用进展探析

赵 蒞

天津市职业病防治院工人医院妇产科 300011

女性不孕是妇科常见病，指的是女性婚后性生活正常，且未避孕，但1年后未怀孕。由于近年来女性不孕发病率逐年增加，给育龄夫妇带来了沉重的心理压力，也影响了家庭幸福和社会稳定［1］。输卵管病变、子宫病变、子宫内膜异位症、排卵障碍等是导致女性不孕的常见病因，根据病因有针对性地采取有效方法进行诊治，可在一定程度上提高女性受孕率。目前，腹腔镜已广泛应用于诊治女性不孕，并已取得良好的诊治效果［2］。腹腔镜作为一种有效的诊治方法，可直观、全面、准确、及时地明确子宫大小、形态，以及判断各器官病变性质和程度，从而有效诊治因输卵管病变、子宫病变、子宫内膜异位症、排卵障碍等病因导致的女性不孕［3］。

1 女性不孕的四种常见病因

1.1 输卵管病变致女性不孕 输卵管是正常受孕的关键环节，具有运送精子、卵子、受精卵等重要作用，若其解剖结构或功能出现异常，会导致女性不孕［4，5］。近年来，因输卵管病变导致的女性不孕发病率逐年上升，约占女性不孕的25%～35%，而输卵管病变的原因主要有输卵管粘连、输卵管阻塞、输卵管积水等，以致患者盆腔、输卵管、卵巢的解剖关系发生改变，严重影响输卵管蠕动及输卵管伞拾卵功能，进而导致女性发生不孕。因此，需重视因输卵管病变导致女性不孕的诊治。

1.2 子宫病变致女性不孕 子宫病变是临床常见多发的妇科疾病，主要包括子宫畸形、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜病变等，临床表现主要为白带增多、下腹腰骶酸胀坠痛、痛经、性交后出血等，严重影响患者正常生活和工作，也使其承受较大痛苦［6～8］。此外，该病会影响子宫腔形态或子宫内膜，使精子难以游动通行，以致胚胎种植失败，从而导致女性不孕。由于子宫病变导致的不孕，给女性患者带来了严重困扰，必须及时采取有效方法进行诊治，如腹腔镜，尽可能使患者受孕。

1.3 子宫内膜异位症致女性不孕 子宫内膜异位症是常见于育龄妇女的妇科疾病，最常见的症状有痛经、月经失调、性交痛、不孕等，约30%～50%的患者会合并不孕。卵巢、盆腔腹膜等部位通常会受子宫内膜异位症影响，以致改变盆腔微环境，或使得盆腔、输卵管的解剖结构出现异常，导致卵泡无法正常发育，排卵也出现异常，从而使女性生殖过程受多方面干扰而不孕［9～11］。目前，妇科检查和B超检查在诊断子宫内膜异位症方面具有一定的价值，而公认的子宫内膜异位症诊断的“金标准”则是腹腔镜检查，并且腹腔镜也是治疗因子宫内膜异位症不孕的有效方法。

1.4 排卵障碍致女性不孕 排卵障碍是临床常见的内分泌疾病，又称为不排卵，是女性不孕的主要原因，在不孕中发病率高达25%～30%。排卵障碍的原因主要有下丘脑－垂体轴功能异常、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等，其中最常见的是多囊卵巢综合征，其发病率在育龄女性中为5%～10%［12］。虽然采用子宫内膜检查、血中性激素测定、超声卵泡检查等，以及采用氯米芬、人绝经期促性腺激素等促排卵药物，可在一定程度上诊治排卵障碍，但可能会存在一定的诊断误差，而且有些患者难以耐受氯米芬［13］。因此，需采用其他有效的诊治方法，如腹腔镜，在腹腔镜下行相应的手术，可有效诊治因排卵障碍导致的不孕。

2 腹腔镜在女性不孕诊治中的应用进展

2.1 腹腔镜在输卵管病变诊治中的应用进展 治疗输卵管病变的传统方法主要是经腹输卵管显微手术，但存在创伤大、术后粘连等问题，严重影响患者预后［14］。目前，腹腔镜技术不断发展，逐渐取代了开腹手术，在腹腔镜下可行的手术主要有输卵管修复术、输卵管吻合术、输卵管插管通液术等。但在腹腔镜下行输卵管修复术前，需正确评估输卵管病变程度，若出现输卵管管壁僵硬、输卵管积水直径＞3cm、输卵管长度＜5cm等情况，需选择其他手术方式，以免影响患者术后妊娠率。腹腔镜下输卵管吻合术适用于绝育术后患者，而且腹腔镜技术的发展，提高了输卵管吻合术的手术成功率和患者术后妊娠率。目前，输卵管通畅度诊断的“金标准”是腹腔镜下通液试验，通过该试验可有效诊断输卵管阻塞情况，而且在腹腔镜下行输卵管插管通液术，可直视输卵管情况，使术野更加清晰，从而达到疏通输卵管以及治疗输卵管病变不孕的目的［15］。

2.2 腹腔镜在子宫病变诊治中的应用进展 利用腹腔镜对子宫外形进行查看，可容易鉴别出鞍状子宫、双角子宫、子宫中隔与双子宫，并能明确诊断出残角子宫。如果是双子宫、鞍状子宫与双角子宫畸形，即使切除一侧子宫仍无法改善生殖功能；如果伴发阴道纵隔或是横隔，则可根据患者实际考虑给予纵隔或阴道横隔切除术，以达到改善性生活、提高生殖能力的效果［16］。至于残角子宫，则不能正常妊娠，且极易引起破裂大出血，确诊后应及时行腹腔镜下切除术治疗。现阶段，子宫中隔术是仅有的一种可经宫腔镜手术矫正子宫畸形的手术。在B超或者腹腔镜下进行子宫中隔切除术，肠管损伤、子宫穿孔等并发症的发生率较低、安全性较高。原因在于，腹腔镜可同时实现对盆腔内相关不孕症的诊治，故腹腔镜下宫腔镜子宫中隔切除术被认为是治疗子宫中隔的一种较理想方法。

2.3 腹腔镜在子宫内膜异位症诊治中的应用进展

如果子宫内膜异位症患者有生育要求，临床大多采用腹腔镜保守手术治疗，并在术后给予孕激素、口服避孕药、雄激素等药物治疗。利用腹腔镜手术可实现分离输卵管与盆腔粘连、清除病灶及冲洗盆腔等操作，主要是为了促进盆腔解剖关系恢复正常，从而有利于改善盆腔的微环境，增加受孕几率［17］。冲洗盆腔，是腹腔镜手术中的一个关键环节，必须予以重视。子宫内膜异位症合并不孕症的改善，与手术者的治疗理念也有紧密联系。手术操作者如果对受精与着床等过程有足够的理解，则能通过手术及术后辅助治疗等方法提高妊娠与分娩的可能性。如果患者的子宫内膜异位症较轻，可术后期待治疗，条件允许时可对排卵情况进行监测。若存在排卵障碍，应及时给予促排卵治疗，若3～6个周期之后还未受孕，可对其行宫腔内人工授精，或给予促排卵与人工授精，术后1年还未受孕，则要采取措施积极助孕。如果患者年龄超过35岁，则要积极采用助孕技术，必要时给予VIF。对于中、重度患者，保守手术后应结合患者年龄及输卵管通畅情况给予积极治疗，如促排卵与人工授精治疗、VIF治疗等。对于伴发子宫腺肌症者，应于助孕前应用GnRH－a治疗3～6个月，对提高妊娠率具有促进作用。

2.4 腹腔镜在多囊卵巢综合征诊治中的应用进展

多囊卵巢综合征（POCS）行腹腔镜打孔术治疗，必须满足以下条件：（1）体重指数（BMI）≤34；（2）药物促排卵效果不良（氯米芬抵抗的原因）；（3）游离睾酮水平高；（4）黄体生成素（LH）超过10U／L［18］。对于患者卵泡内高激素、高黄体生成素紊乱的恶性循环，腹腔镜手术可起到阻断作用，让LH／FSH比值接近正常值，从而有利于卵巢内卵泡正常发育机制的启动。即便打孔后无法恢复自然排卵功能，也可提高卵巢对促排卵药物的敏感性。腹腔镜手术应用于多囊卵巢综合征，未见多胎妊娠及过度刺激综合征，且妊娠后的自然流产率也显著降低［19］。通常情况下，各侧卵巢的打孔数量4个为宜，直径在0.3～0.5cm的范围内，深度在0.4～0.6cm。有文献报道，腹腔镜电凝打孔术治疗耐氯米芬引起的不孕症，术后3个月内的自发排卵率可达87.0%，促排卵后总排卵率可达96.2%，术后1年妊娠率约为59.2%，早孕流产率约为15.4%。上述数据表明，腹腔镜电凝打孔术具有创伤小、粘连少及疗效好的优势，已逐渐代替了卵巢楔形切除术（创伤大、粘连性强），但在应用时应注意术后可能发生的情况，比如盆腔粘连、卵巢功能弱等，这就要求临床工作者必须严格掌握腹腔镜的手术指征及适应证，才能提高患者的妊娠率，有效改善妊娠结局［20］。

综上所述，在多种原因影响下，女性不孕症的发病率逐年递增，严重影响了患者的生活质量，给患者及家属均增加了较大困扰。在医学技术发展迅速的今天，腹腔镜由于具有较多的优势，在女性不孕诊治中的应用日益广泛，取得了较大进展，不但显著提高了患者的妊娠率，且有效改善了妊娠结局。随着腹腔镜技术的不断改进，相信它在女性不孕诊治中有着广阔的发展前景。

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