“新医改”背景下基层医疗卫生机构开展药学服务现状的调查分析Δ

邓庆华，邓建华，杨建英，刘晓颖，蒋红艳，苏湲淇，夏 瀛，郑小红（.重庆医药高等专科学校，重庆 40000；.石柱县人民医院，重庆石柱 40900；.铜梁区巴川街道社区卫生服务中心，重庆铜梁 40560）

药学服务（Pharmaceuticalcare，PC）是指药师应用药学专业知识向公众（包括医护人员、患者及家属）提供直接的、负责任的、与药物应用有关的服务（包括药物选择、药物使用知识和药物信息），以期提高药物治疗的安全性、有效性、经济性和适宜性，改善和提高人类生活质量[1]。自从该理念被提出以来，得到了药学界广泛认同，开展药学服务已成为医院药学发展的方向。药学服务是“以患者为中心”的主动服务，注重人文关怀。由于致病因素的复杂性，要求在药物治疗的过程中，关心患者的心理、行为、环境、经济、生活方式、职业等影响药物治疗的各种社会因素，使药学服务的结果有效促进患者合理、安全使用药物，达到身心全面康复的目的。

“新医改”以前，医疗卫生机构药学工作的主要模式为：药品采购-药品验收-药品入库-药品保管-药品发放（包括药品调剂），主要目的是保证药品供应，具有物流管理特点浓厚、药学专业特色体现不足的缺点。其结果是药师禁锢在药房的狭小空间，专业知识与技能不能得到很好的提高，而医疗卫生机构也尚未实施国家基本药物制度，药品存在批零差价，从而导致“以药养医”现象较普遍[2-3]。“新医改”形势下，医疗卫生机构药学服务迎来了机遇与挑战。“新医改”以来出台了一系列政策法规，如《关于深化医药卫生体制改革的意见》《医疗机构药事管理规定》《二级综合医院评审标准（2012年版）》等都传递出为患者提供药学服务，促进合理用药的信号。2009年颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出，要加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系，保障人民群众用药的安全性和有效性，减轻群众基本用药费用负担，健全基层医疗卫生服务体系。2011年颁布的《医疗机构药事管理规定》以促进药物合理应用，保障公众身体健康为立法依据，对医疗卫生机构药师工作职责做了具体的规定，内容包括“以患者为中心”开展用药指导、咨询服务、用药审核与调剂、用药知识宣讲、个体化给药、药学监护等。在“新医改”启动至今5年多的时间里，基层医疗卫生机构开展药学服务的现状如何？遇到的困难有哪些？如何解决这些困难？带着这样的一些问题，笔者进行了本次调查，旨在为基层医疗卫生机构进一步开展药学服务提供参考。

1 资料与方法

1.1 调查对象和时间

本次调查对象为参加“2013年重庆市基层医疗卫生机构药学骨干临床合理用药知识集中培训项目”1 期的学员，这些学员均系来自重庆市40 多个区县的二级医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院的药师，其中以中级职称和专科学历为主，分别占45%和70%。所有参与者均知悉本次调查的目的，并自愿参与本次调查。调查时间为2013年5月。

1.2 调查内容和方法

调查问卷参考有关文献[4-6]自行设计，一共由基层医疗卫生机构开展药学服务的主要内容、遇到的主要困难及原因、通过努力可以开展的药学服务的项目、对开展药学服务的建议、患者常咨询的问题及药物类型等7 个问题组成。问卷由调查员亲自发放，采用不记名方式进行填写。

1.3 统计学方法

以手工和Excel表格分类统计，计数资料以人数和百分比表示。

2 结果

共发放调查问卷110 份，回收有效问卷107 份，有效回收率为97.3%。

2.1 基层医疗卫生机构开展药学服务的主要内容

基层医疗卫生机构开展药学服务的主要内容调查结果见表1。

表1 基层医疗卫生机构开展药学服务的主要内容调查结果Tab 1 The contents of pharmaceutical care in primary medical institutions

从表1 可知，目前基层医疗卫生机构开展药学服务的内容虽然仍以“传统调剂”（占85.98%）和“药品申购及审核”（占61.68%）为主，但已经陆续开展临床药学服务，如超过一半的医疗卫生机构开展了“用药咨询”（54.21%），部分医疗卫生机构已经开展了“处方点评”“用药差错分析”“建立及管理患者药历”等服务项目。

2.2 基层医疗卫生机构药学服务工作中遇到的主要困难

基层医疗卫生机构药学服务工作中遇到的主要困难调查结果见表2。

表2 基层医疗卫生机构药学服务工作中遇到的主要困难调查结果Tab 2 The main difficulties for pharmacists to carry out pharmaceutical care in primary medical institutions

从表2可知，目前基层医疗卫生机构在药学服务工作中遇到的困难依次为“疾病知识缺乏，无法指导患者合理用药”、“学中药（西药），西（中）药学知识缺乏”“药学发展太快，继续教育跟不上”“不懂医学知识，无法参与药物治疗过程”等。部分受访者提出的其他困难有：用药经验与理论知识发生分歧、药物配发时根本没有时间作用药指导、临床不愿配合等。

2.3 医院药学服务工作中困难产生的原因

基层医疗卫生机构医院药学服务工作中困难产生的原因调查结果见表3。

表3 医院药学服务工作中困难产生的原因调查结果Tab 3 The reasons for pharmaceutical care difficulties encountered by pharmacists

从表3可知，基层医疗卫生机构医院药学服务工作中困难产生的最主要原因是“主管部门或医院领导对药学服务重要性认识不足”（85.05%）；其次是“医药学相关的继续教育和培训比较少”，在交谈中很多学员反映是第一次出来参加这种比较系统的集中培训；接下来是“医护人员对药师缺乏信任”“患者或家属对药师缺乏信任”等。部分受访者提出的其他原因有：部门人员少，工作时间长，工作量大，导致不能更好地指导患者合理用药；药师的地位不及其他医护人员重要，待遇低；药学人员的责任感不强，专业知识不足；药学人员自身专业水平不高等。

2.4 通过努力可以开展的药学服务项目

在基层医疗卫生机构目前通过努力可以开展的药学服务项目调查结果见表4。

表4 通过努力可以开展的药学服务项目调查结果Tab 4 The contents of pharmaceutical care to be carried out through hard works

从表4可知，在基层医疗卫生机构目前通过努力可以开展的药学服务项目主要有“详细指导患者用药时间、间隔及剂量”“对社区常见病进行用药指导”，同时部分受访者认为“建立患者药历”“参与慢性病及疑难病例的药物治疗方案制订”也是可行的。另有部分受访者提出的服务项目有：为本院的医师、护士介绍药学服务相关的知识。

2.5 对基层医疗卫生机构开展药学服务的建议

对基层医疗卫生机构开展药学服务的建议调查结果见表5。

表5 对基层医疗卫生机构开展药学服务的建议调查结果Tab 5 Suggestions for pharmacy staff to carry out pharmaceutical care in primary medical institutions

从表5 可知，对基层医疗卫生机构开展药学服务的建议，主要有“加强药师医学知识方面的继续教育”“在社区定期举办药物咨询服务”“药师的培养更需要综合和全面培养（中西并重）”“出台相关制度，让药师积极主动参与临床药物治疗过程”等。个别受访者提出建议：提高药房的基本设施设备配置。

2.6 基层医疗卫生机构患者常咨询的问题

基层医疗卫生机构患者常咨询的问题调查结果见表6。

从表6 可知，基层医疗卫生机构患者常咨询的问题依次为“药物的用法用量”“药物的价格”“药物的不良反应及用药注意”“药物的疗程”等。个别受访者提到尚有咨询：不同厂家、不同价格的同一药物药效是否一样。

表6 基层医疗卫生机构患者常咨询的问题调查结果Tab 6 The questions the patients often consult in primary medical institutions

2.7 基层医疗卫生机构患者常咨询的药物类型

基层医疗卫生机构患者常咨询的药物类型调查结果见表7。

表7 基层医疗卫生机构患者常咨询的药物类型调查结果Tab 7 The drug types the patients often consult in primary medical institutions

从表7可知，基层医疗卫生机构患者最常咨询的药物类型是感冒药和降糖药，其次为抗菌药、心血管系统药物和消化系统药物。部分受访者还提到其他咨询药物类型：氨基酸等营养液以及增强免疫功能的药物。

3 讨论

3.1 新形势下对基层医疗卫生机构药师开展药学服务提出的要求

3.1.1 转变观念，提高药学服务水平 从调查结果可知，目前基层医疗卫生机构开展药学服务的内容仍以传统的调剂工作为主，用药咨询、处方点评、用药差错分析、建立及管理患者药历等药学服务项目开展不足；而主管部门或医院领导对药学服务重要性认识不足、医药学相关的继续教育和培训比较少、医护人员对药师缺乏信任、患者或家属对药师缺乏信任等原因导致基层医疗卫生机构开展药学服务出现困难，无法指导患者合理用药、无法深入参与药物治疗过程。

随着医疗体制改革的深入，医院药学模式已经从“以药物为中心”转向“以患者为中心”，从“保障供应型”转变为“提供技术服务型”，要求药师及相关医护人员转变观念，提高患者用药的安全性、有效性和依从性，促进合理用药[7]。医疗卫生机构领导需要高度重视，提供临床药师工作的良好平台，加强对药师的继续教育和培训，除了加强药学、医学相关知识的学习外，还应加强药事管理法规的学习，如《药品不良反应报告和监测管理办法》（2011-5）、《医疗机构药事管理规定》（2011-1）、《医疗机构药品监督管理办法》（2011-10）、《国家基本药物目录（2012 版）》（2013-3）、《抗菌药物临床应用管理办法》（2012-4）等，同时注重提高药师的人文素养。药师只有充分运用自身掌握的医学及药学知识，善于与医护人员及患者沟通，才能有效地指导患者合理用药，才能深入参与药物治疗过程，提高药学服务水平，获得医护人员、患者及家属的信任，提高药师的自身价值。

3.1.2 结合基层医疗卫生机构的特点，开展药学服务 基层医疗卫生机构医师往往用药缺乏规范，普遍存在不合理用药现象，需要临床药师加以干预。如一些基层医疗卫生机构医师把维生素当作“万能补药”给所有的患者使用，长期预防性使用或大量使用抗生素，滥用糖皮质激素，把糖皮质激素当成“灵丹妙药”[8]。这些不合理用药现象时有发生，亟需药师协助医师提高用药的合理性。

基层医疗卫生机构患者主要为社区居民，涉及的多为糖尿病、高血压、支气管哮喘等常见病、慢性病，诊断和治疗方案都已经明确，临床药师易介入。由于大多数基层医疗卫生机构地处偏远地区，交通不便，信息不通畅，患者通常缺乏健康知识、用药依从性不高，希望能与专业药师进行交流。同时，这些患者大多比较淳朴，根据调查也发现基层医疗卫生机构的医患关系比更高级别综合医院的医患关系要和谐[9-10]，药师具备与患者充分沟通的氛围。这为基层医疗卫生机构药师开展临床药学服务提供了有利的条件。

3.2 基层医疗卫生机构开展药学服务的具体内容和措施

基层医疗卫生机构应围绕“以患者为中心”开展临床药学服务，确保医疗质量和安全，促进合理用药。具体服务内容包括：处方调剂审核与点评、用药常识宣讲、用药咨询、用药指导、药学监护（药品不良反应监测、慢性病患者用药监测、疗效评估）、制订个体化给药方案等。

具体措施：（1）门诊药房严格执行“四查、十对”，加强处方调剂中用药交代，确保患者用药安全。（2）开展多种形式的用药咨询，如柜台咨询、电话咨询、网络咨询等，抽取重点患者发放咨询联系卡，进行针对性用药指导；建立药物咨询记录，对咨询患者年龄、性别、咨询方式、咨询内容、药物分类及药师解答等均作详细记录。整理归纳药物咨询与用药指导中社区居民常见的用药知识误区，有重点的深入社区进行宣讲。（3）在社区开展用药安全教育及合理用药知识讲座，加强用药过程中的药品不良反应监测，确保临床医疗安全。抽取重点患者如高血压、糖尿病患者进行药学监护，建立患者药历，进行跟踪分析，有针对性地进行指导，协助临床进行个体化给药方案的制订[11]。（4）通过处方点评，发现处方和医嘱用药中存在的问题，采取干预措施，加强医师用药的规范性，提高医疗质量，保障医疗安全。

通过深入开展临床药学服务，有利于提高基层医疗卫生机构的服务水平和质量，由此不仅可以提高患者满意度，创造良好的社会效益，也可以提升医院形象，增加患者服务量，分流部分综合医院的患者，缓解结构性“看病难、看病贵”的问题，从而促进医疗卫生事业的和谐发展。

[1]胡晋红，蔡溱，孙华君.药学服务与全程化药学服务[J].药学服务与研究，2008，8（3）：161.

[2]俞恩珠，林晓阳.临床药师参与临床药学服务实例分析[J].中国临床药理学杂志，2014，30（4）：369.

[3]张恩娟，陈琳，郑晓媛，等.临床药师在临床路径实施中的作用初探[J].中国药房，2011，22（38）：3 553.

[4]陈建海.新医改背景下我国医院药学的定位与思考[J].中国医院管理，2010，30（3）：54.

[5]孙刚.我国社区医疗机构门诊药学服务定量研究[J].中国卫生经济，2011，30（7）：71.

[6]张淑慧，张咏梅，孙颖光.医护患不同群体对医院药学服务认知程度的调查分析[J].中国医院药学杂志，2010，30（19）：1 690.

[7]眭慧.医院药房以患者为中心的药学服务的探讨[J].中国实用医药，2013，8（8）：254.

[8]代新光，冯雪冰.基层医院中用维生素抗生素激素药物的忧患[J].中外医疗，2009，28（5）：165.

[9]郝虎，汪斌如，王茜.对基层（县级）医院医患关系现状的调查与分析[J].医学教育探索，2009，8（7）：880.

[10]郑丽丽.影响基层医院医患关系和谐的原因及对策[J].求医问药：学术版，2012，10（4）：718.

[11]熊毅，罗怡.药品不良反应监测在医院药学服务中的地位和作用[J].中国医药指南，2008，6（14）：115.