阿奇霉素与头孢哌酮/舒巴坦对流感嗜血杆菌联合药敏试验

付强，任艳丽，郭华，宋晓妍，郑磊，张海礁，邵云

(郑州大学第三附属医院1.药学部;2.检验科，郑州 450052)

阿奇霉素(azithromycin，AZM)属于大环内酯类快效抑菌药，头孢哌酮/舒巴坦(cefoperazone and sulbactam，SCF)属于β-内酰胺类快效杀菌药。传统的观点认为两者合用快效抑菌药可能降低快效杀菌药的疗效。据此认为这两类抗菌药不能联合应用。然而，这一观点近年来受到了越来越多的临床医生的质疑，多个国家社区获得性肺炎诊断和治疗指南将大环内酯类和β-内酰胺类联合应用是经验性治疗措施之一[1]。笔者选择临床分离的流感嗜血杆菌(Haemophilus influenzae，Hi)34株，通过体外药敏试验，评价两者的相互作用，旨在为两者联合应用提供依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源与试剂 2010年3月至2011年10月我院微生物室从痰标本标本中分离出34株Hi。质控菌为Hi ATCC49247，卫生部临床检验中心提供。K-B纸片:AZM纸片含AZM 15μg(英国Oxoid公司，批号:1217252)，SCF 纸片含 SCF 150μg(头孢哌酮 75μg，舒巴坦 75μg)(英国 Oxoid公司，批号:1270968)，AZM+SCF纸片(自制)。Hi巧克力平板(法国生物梅里埃公司，批号:20120619)。嗜血杆菌试验培养液(法国生物梅里埃公司，批号:201205713)。

1.2 Hi的分离与鉴定 标本接种于Hi选择性巧克力培养液，置35℃、5% ～10%二氧化碳(CO2)孵箱培养18～24 h，取透明或半透明、扁平、湿润的疑似Hi菌落，做革兰染色及X、V因子检测鉴定。挑取可疑菌落至嗜血杆菌试验培养液上做卫星试验，在嗜血杆菌试验培养液上贴因子X+V、因子X、因子V纸片，只在因子X+V纸片周围生长，因子X与V周围不生的菌落为Hi。

1.3 纸片扩散法药敏试验 孵育18～24 h后，挑取适量菌落至0.9%氯化钠溶液中，制成菌悬液，将浊度调至0.5麦氏单位。15 min内接种于Hi巧克力平板表面。将药敏纸片分贴到平板表面，每个纸片中心间距24 mm。孵育35℃，5%CO2，培养箱培养，孵育24 h以后，测量各药敏纸片抑菌环直径。药敏判断按照美国临床和实验室标准化协会药物敏感试验执行标准[2]。筛选出对AZM及SCF皆敏感的Hi菌株。

1.4 联合药敏试验 筛选敏感的Hi菌株接种至嗜血杆菌试验培养液，方法同上。AZM纸片与SCF纸片相距20mm，观察联用纸片抑菌圈图形。两种抑菌环交界角度＞90°表明两种药物是累加或协同作用，交界角度＜90°表明两种药物相互无关，两抑菌圈没有重叠表明两药相互拮抗[3]。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0版进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差()表示，组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

临床分离的34株Hi中，28株对AZM敏感，30株对SCF敏感，24株对两药均敏感。AZM纸片、SCF纸片、AZM+SCF纸片抑菌圈直径分别为(14.34±1.38)，(28.26 ± 1.56)，(34.58 ± 2.06)mm，AZM+SCF抑菌环直径明显大于AZM及SCF的抑菌环直径(P＜0.05)。24株 Hi纸片法联合药敏试验，15株(62.5%)出现两种抑菌环交界钝角，显示两药有累加或协同作用;6例(25.0%)出现两种抑菌环交界锐角，显示两药无关作用;3例(12.5%)出现两种抑菌环无交界或抑菌环不完整，显示两药拮抗作用。

3 讨论

Hi是儿童呼吸道细菌性感染最常见的病原菌之一，并能致脑膜炎、会厌炎、肺炎和败血症等疾病，严重者可导致死亡[4]。儿童Hi株耐药率逐年增加，其中β-内酰胺酶的检测率高达 30.1%[5]，因此，针对 Hi选用头孢菌素加酶抑制剂尤为重要。儿童社区获得性肺炎病原微生物分布特点分析显示非典型病原体(肺炎支原体与衣原体)与Hi引起的混合感染导致儿童重症肺炎主要原因[4]。对于混合感染的儿童重症肺炎患者，单一选择β-内酰胺类或者大环内酯类难以覆盖整个致病原，而且儿童患者禁用氟喹诺酮类药物，临床工作中选用头孢菌素加酶抑制剂联合AZM尤为重要，但两者联用违背传统药理学理论。国内外研究者发表了多篇关于β-内酰胺类与大环内酯类药物在体外及在动物体内联合药敏或药效评价试验的论文，但笔者尚未见治疗儿童重症肺炎最为常见的联合用药方案即AZM联合SCF相互作用的报道，因此，笔者对这两种药物对Hi进行了体外联合药敏试验。

本研究采用K-B法进行联合药敏试验，此方法技术简单，试剂用量较小，不需要特殊设备，易于判读，可自由选择抗菌药物。AZEVEDO等[6]利用K-B法对全球的念珠菌进行为期4年的抗菌药敏感性试验的评价，结果表明K-B法成本低，重复性好，结果准确，易于被全球各个实验室采用。中国CHINET细菌耐药监测网对流感嗜血杆菌耐药性监测也是采用K-B法[5]。因此，本研究采用标准的K-B法进行联合药敏试验。

本研究显示AZM与SCF联合应用抑菌圈直径显著大于两药单用。奚彩萍等[7]进行了AZM与头孢噻肟对大肠埃希菌的联合药敏研究，结果显示两药体外联合应用对大肠埃希菌17%为协同作用，60%相加作用，10%无关作用，13%拮抗作用。本研究结果与上述两项研究结果基本一致。郑宝英等[8]在体外以及在小鼠体内研究显示，青霉素与AZM联合用药在体外及鼠链球菌肺炎模型中均表现为无关作用。但是，本研究结果与此文献报道存在差异。这些差异可能与体内体外试验存在差异有关，还可能与青霉素和SCF的药动学、药效学存在较大差异有关。

虽然本研究发现3株Hi两药联用出现拮抗，但总体上联合用药的抑菌圈直径明显大于单用药物的抑菌圈直径，本研究结论是SCF与AZM在体外并不全是拮抗作用。SCF与AZM在临床上可以联合应用，Hi和非典型病原体共同引起的重症肺部感染时，两药联合使用是恰当的，尤其是儿童患者禁用氟喹诺酮类药物，上述两种药物联合使用更为重要。本研究发现在体外多数情况下AZM与SCF联合使用存在协同或累加作用，但仍需要进一步在体内评价两者的相互作用。

[1]佘丹阳.国外社区获得性肺炎(CAP)诊治指南解读[J].中国药物应用与监测，2012，9(2):63－66.

[2]美国临床和实验室标准协会.抗菌药物敏感性试验执行标准(第 20版)[J].中华检验医学杂志，2010，33(特刊):80－84.

[3]倪语星，徐英春，孙自镛.抗微生物药物敏感性试验规范[M].上海:上海科学技术出版社，2009:36－37.

[4]刘翔腾，王桂兰，罗序锋，等.儿童社区获得性肺炎病原微生物分布特点分析[J].中国当代儿科学杂志，2013，15(1):42－45.

[5]张真，田磊.2011年湖北省流感嗜血杆菌耐药性分析[J].医药导报，2013，32(9):1239 －1241.

[6]AZEVEDO A C，BIZERRA F C，DA MATTA D A，et al.In vitro susceptibility of a large collection of Candida Strains against fluconazole and voriconazole by using the CLSI disk diffusion assay[J].Mycopathologia，2011，171(6):411 －417.

[7]奚彩萍，承晓京，张克良，等.阿奇霉素与头孢噻肟对大肠埃希菌的联合药敏研究[J].中国医院药学杂志，2009，29(13):1088－1090.

[8]郑宝英，张杰，马越，等.青霉素与阿奇霉素联合应用对肺炎链球菌疗效的研究[J].中国药学杂志，2009，44(7):498－501.