三通阀联合中心静脉导管引流恶性积液的临床观察

刘世伟，杨 琳，刘军校，高计林，楚会英，都改云

(1.邢台市第一医院 邢台市肿瘤医院胸外科，河北 邢台 054001； 2.邢台市人民医院骨科，河北 邢台 054001)

恶性胸腹腔积液作为恶性肿瘤患者晚期常见的一种并发症，表现为气短、胸闷、腹胀、腹痛及呼吸困难等，严重影响患者的生活质量[1]。有效控制胸腔积液是减轻患者痛苦、提高生活质量的重要途径。以往对于该类患者主要采用胸腹腔穿刺抽液减压进行对症处理，并留取标本明确诊断后进行病因治疗[2]。中心静脉导管引流术是近几年来国内逐步开展的辅助治疗胸腹腔积液的一项新技术[3]，以微创、高效、并发症少等优点备受青睐。本研究采用三通阀联合中心静脉导管对36例恶性胸腹腔积液患者的胸腹腔积液进行引流，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2011年1月至2013年1月在邢台市第一医院治疗的36例恶性胸腹腔积液患者作为研究对象，患者符合如下入选标准：①经体检、组织病理学或细胞学检查并结合CT明确诊断为恶性胸腹腔积液的患者，多普勒超声检查提示中等至大量积液；②患者卡氏(Karnofsky)评分≥50分，预计生存期≥3个月；③心、肺、肝、肾功能均正常。患者均知情同意，并签署知情同意书。36例患者中，男26例、女10例，年龄23～72(48.5±3.6)岁；恶性胸腔积液24例、恶性腹水12例；病因：肺癌10例、食管癌6例、贲门癌4例、乳腺癌3例、子宫内膜癌2例、卵巢癌2例、淋巴瘤2例、胃癌4例、不明原因胸腔积液2例、不明原因腹水1例。

1.2方法

1.2.1材料 中心静脉导管(14 Ga，2.2 mm，前端有2个侧空)盒(生产厂家：Arrow International Inc，批号：CF2103820)、一次性静脉输液器三通阀、抗反流引流袋、敷贴等。

1.2.2操作方法 彩色多普勒超声引导下胸腹腔穿刺定位，穿刺点进行常规消毒，铺洞巾。以2%利多卡因5 mL进行局部麻醉，有突破感并能回抽出胸腔积液或腹水，确定穿刺点准确性，退出麻醉针。用中心静脉导管盒中的套管针进行穿刺，见到回液后置入导引钢丝，缓慢退出套管针，用扩皮管经导丝扩皮，沿导丝将中心静脉导管置入胸腔或腹腔内约10 cm，退出导丝，以敷贴将导管固定于胸壁或腹壁。将静脉输液器三通阀的一端与中心静脉导管相连接，确保两种接头规格一致，且对接封闭良好；另一端与抗反流引流袋连接，确保三通阀与引流袋连接密闭。用胶布密封上述两处连接，以防止脱落。最后，打开中心静脉导管和三通阀，如见积液缓慢流出，表明置管成功。三通阀的第3个出口可用于抽取胸腔积液或腹水、冲洗引流管保持通畅，也可以用于治疗时胸腔或腹腔内注射药物，平时关闭。

1.2.3治疗方法 根据患者的具体情况，可选择间断引流或者缓慢持续引流，控制每日的引流量在1000～2500 mL，引流1～2 d，积液明显减少或无积液流出时，依据病情选择化疗药物并通过三通阀进行注射。如为血性胸腹腔积液，则用无菌生理盐水冲管；非血性胸腹腔积液则用肝素加无菌生理盐水冲管[1]，关闭三通阀及中心静脉导管，指导患者变换体位，使药物均匀分布于胸腔或腹腔，提高药物利用度。

1.3效果评价 ①观察患者恶性积液的引流时间及不良反应发生情况；②治疗1个月后评价治疗效果[1]，完全缓解：积液消失，症状改善维持时间>1个月；部分缓解：积液减少>50%、症状改善维持时间>1个月；进展：1个月后积液重新出现，与治疗前比较无变化或增加[总有效率=(完全缓解+部分缓解)例数/总例数×100%]；③患者生活质量水平参照Karnofsky评分(KPS)标准进行评价，治疗1个月后KPS增加≥20分为显著改善，KPS增加10分为改善，KPS无增加者为稳定，KPS减少≥10分为下降[4]，总有效率=(显著改善+改善)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1引流时间及不良反应 本组患者1次置管成功率为100%，留置时间为25～45 d，胸腔积液引流时间为2～8(4.0±2.0)d；腹腔积液的引流时间为4～12(7.0±2.0)d。患者出现引流管堵塞4例，经三通阀冲管后恢复通畅；胸腹腔穿刺点处轻微疼痛2例，对症处理后缓解；发生恶心、呕吐1例，出现腹痛1例，经对症处理后均好转。

2.2临床疗效 经1个月的治疗，36例患者完全缓解13例、部分缓解16例、进展7例，总有效率为80.56%(29/36)。

2.3生活质量 经1个月的治疗，36例患者的生活质量显著改善9例、改善13例、稳定9例、下降5例，总有效率为86.11%(31/36)。

3 讨 论

近年来，恶性肿瘤的发病率逐年升高，在发达国家已居死亡原因的首位，在我国也位居前列[5]。胸腹腔积液是晚期恶性肿瘤常见的并发症之一，其产生原因与肿瘤侵犯浆膜，增加毛细血管通透性，使大量蛋白质进入浆膜腔有关；另一方面，肿瘤压迫或血管、淋巴管肿瘤栓塞、转移也导致积液产生。引起胸腔积液最常见的肿瘤是肺癌和乳腺癌等，引起腹腔积液最常见的肿瘤包括消化系统肿瘤和生殖系统肿瘤[5]。胸腹腔积液的临床表现主要为胸闷、气短、呼吸困难、腹胀、腹痛等，可严重影响患者的生活质量，更甚者可危及患者的生命[6]。目前，恶性胸腹腔积液的治疗仍以局部治疗为主，充分引流是减轻患者痛苦的主要途径。传统胸腹腔引流方法是应用胸腔或腹腔穿刺包，选择合适的穿刺点进行积液抽取，操作结束后需拔针[5]，且1次操作只能暂时缓解部分症状，常需反复穿刺抽液。穿刺过程中患者必须制动、不能咳嗽、缓慢抽取积液以保证穿刺抽液的成功，高龄或体弱者往往无法耐受[7]。此外，反复穿刺及穿刺针长时间滞留于胸腹腔内也增加了感染的机会[2]，对胸腔的操作还可能造成气胸等并发症。

中心静脉导管胸腹腔置管引流术是一种微创技术，目前在国内已逐步开展，其应用日渐增多，并彰显出一定优势[8]。本研究采用三通阀联合中心静脉导管作为引流装置对36例恶性胸腹腔积液患者进行治疗，置管成功率高，引流效果好，明显提高了患者的临床疗效及生活质量，整体效果较为满意。分析原因可能与以下有关：①三通阀联合中心静脉导管穿刺只需进行1次，避免了多次穿刺的痛苦，减少不良反应的发生；②三通阀的应用，使得抽液注药无需断开中心静脉导管与引流袋的连接处，仅需旋转三通阀，操作简单方便，避免了反复断开、夹闭引流管，降低了气胸、感染等的发生率；③中心静脉导管可24 h持续缓慢引流或间断引流，可控性好，三通阀的应用实现导管给药，方便易行；④中心静脉导管及导丝直径小，头端柔软易曲，不易损伤重要器官，避免渗漏现象的发生，创伤轻微，组织相容性好，可长时间保留，患者活动不受限；⑤三通阀使抽液、注药可由1人操作完成，还可应用生理盐水或肝素冲洗中心静脉导管，保持了引流通畅，积液引流彻底、迅速，缩短了患者住院时间、降低住院费用、减轻患者的经济负担。

本研究采用三通阀联合中心静脉导管对恶性肿瘤胸腹腔积液患者进行治疗，有效改进了常规引流的工作程序，缩短了操作时间，减少了重复穿刺次数，简化了工作流程，使治疗不良反应和并发症的发生率进一步降低，本研究结果显示，治疗的有效率达到80.56%，生活质量提高有效率达到86.11%。综上所述，应用三通阀联合中心静脉导管对胸腹腔积液进行引流和治疗具有操作简单、安全有效、不良反应少等优点，值得临床推广应用。

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