阴道超声引导穿刺取卵术的并发症及处理

姜 婷(综述)，李昆明(审校)

(同济大学附属上海市第一妇婴保健院生殖中心，上海 200040)

自1978年“试管婴儿之父”罗伯特·爱德华兹首例试管婴儿成功分娩以来，第一个试管婴儿路易斯·布朗已成人生子，全世界广泛应用体外受精技术，不断证明该技术可以有效地治疗多种不育症，试管婴儿也已经历了天翻地覆的变化。患者的观念也从闪烁其辞、不愿提起，变为主动要求接受试管受精。单取卵这一步操作便经历了自开腹手术-腹腔镜手术-阴道超声引导取卵术的发展阶段。

取卵在体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)技术中是承前启后的一步操作，“追求安全技术，构建和谐社会”是医师不断追求的目标，阴道超声穿刺取卵术(transvaginal ultrasound guided oocyte retrieval，TVOR)具有操作简单时间短、超声图像清晰、相对安全、费用低等优点，已成为现代标准取卵方法，并作为取卵的首选技术手段应用于临床，但是该技术仍有并发症，甚至严重并发症发生的可能。TVOR操作时，穿刺针必须经过阴道壁及卵巢才能进入卵泡，根据患者的个体情况，如既往手术史、盆腔炎等疾病史，以及各种手术中的意外情况，从而导致出血、脏器损伤、感染等主要并发症,对IVF-ET的治疗结局产生不良影响。

1 出血及处理

1.1出血 TVOR是非直观操作，取卵时穿刺针必须经过阴道壁及卵巢,还有可能经过宫颈、盆腔静脉丛、膀胱和其他盆腔脏器，从而导致出血。TVOR造成的出血并发症主要包括阴道出血及腹腔内出血两种。

1992年,Bergh等[1]以问卷形式调查北欧12个IVF中心，涵盖10 125个取卵周期，回馈资料显示，阴道出血发生率为0.5%,腹腔内出血发生率为0.02%。1993年,Bennett等[2]回顾性分析了2670例进行TVOR的患者，阴道出血者229例，占8.6%，其中出血量>100 mL者22例，占0.8%；3例(0.1%)腹腔内出血，卵巢出血至腹腔积血形成者2例，其中1例实行了急诊腹腔镜手术；1例髂血管受损，保守治疗未手术干预。1993年,Dicker等[3]回顾性分析了3565例进行TVOR的患者，结果腹腔内出血3例(0.08%)，1例开腹止血，2例腹腔镜止血。1998年,Govaerts等[4]回顾性分析了1500例进行TVOR的患者，结果腹腔内出血0.2%(3/1500)，平均出血量300 mL，来源于卵巢穿刺点出血，电凝止血。2001年,Sauer[5]总结了1000例供卵者TVOR,将需住院治疗或急诊干预者列为并发症，腹腔内出血1例，膀胱乏力伴血尿1例，均保守治疗。2011年,Aragona等[6]总结了7098例取卵周期的患者，其中腹腔内出血需要接受手术治疗共4例(0.06%)，2例在术后2 h出现下腹剧痛及低血压等出血的症状，并接受腹腔镜诊治术，另外2例则在术后12 h出现腹腔内出血的症状并接受手术治疗。

造成出血的原因主要有：①与技术操作人员的超声诊断学知识和技术熟练度有关；②与患者盆腔内脏器解剖位置变异、粘连程度等因素有关[7]。2006年，Ludwig等[8]首次采用前瞻性研究分析1058例TVOR研究对象，将阴道出血(2.8%)分为压迫超过>1 min(2.7%)，填压止血(0.1%)以及缝合止血(0%)。因而对于穿刺点少量出血，多可用纱布压迫止血，腹腔内出血手术干预的可能性相对于阴道出血比例增大，但是腹腔内出血的发生率很低，为0.08%～0.2%，大多属于个例。随着诊疗技术手段的提高和诊疗者经验的丰富，部分手术也可以避免，相对减少了开腹的可能性，趋向于保守治疗。

出血严重者可能为并发凝血系统疾病，临床中需加强对血小板降低的重视程度，术前需配合血液科医师积极治疗消除禁忌证方可手术。

另外，Liberty等[9]指出对于偏瘦(体质量指数为19～21 kg/m2)的多囊卵巢综合征的患者，取卵后发生卵巢出血的概率较高。在3241个周期中，7例(0.2%)发生活动性卵巢出血，其中4例为多囊卵巢综合征患者。因此对于此类患者的取卵术应予以重视。

1.2出血的预防及治疗 预防：①调整促排卵药物剂量，获得适当数量的发育卵泡；②选择适当麻醉方式，高度紧张者可采取静脉麻醉；③选取合适的穿刺针；④穿刺时避开盆腔血管；⑤对于部分TVOR困难者，可考虑经腹部超声引导穿刺取卵，减少误伤盆腔血管、脏器的机会[10]；⑥术后观察2 h及医患间有效的联系方式。

治疗：①阴道出血多可局部压迫止血，根据出血量的多少可选择纱布填塞及缝合。②腹腔内出血首选保守治疗，保守治疗无效可选用手术治疗。

2 感染及处理

2.1感染 1993年，Bennett等[2]回顾性分析了2670例进行TVOR的患者，结果显示盆腔感染18例(0.6%)，9(0.3%)例明显盆腔脓肿，其中7例手术干预，1例抽吸，1例后穹窿切开引流术。1993年Dicker等[3]回顾分析了3565例进行TVOR的患者，结果显示盆腔脓肿9例(0.25%)，其中6例后穹隆穿刺引流，3例开腹手术。1998年，Govaerts等[4]回顾性分析中盆腔感染为0.4%(6/1500)，取卵术后3～4 d，抗生素治疗。2011年，Aragona等[6]提出在7098个取卵周期中2例盆腔脓肿(0.03%)，1例是在移植胚胎后1周伴有发热和盆腔疼痛的症状，另1例是在取卵术后10 d发生上述症状，2例均接受手术治疗。

阴道超声引导下穿刺取卵术后并发感染主要包括盆腔炎、输卵管卵巢脓肿、腹膜炎、术后不明原因发热及骨髓炎等。TVOR后盆腔感染的发生主要与盆腔粘连相关，但是具体的发生率并不明确[6,11]，因此推断TVOR后盆腔感染发生的主要原因为阴道细菌直接在腹腔内接种，还包括慢性盆腔炎复发，以及直接的结肠损伤[12]。近年来文献中没有经腹腔镜或腹部B超引导取卵后感染的报道。术后发生感染的时间在术后数小时至几天，取决于细菌的种类、致病性、接种的量，是直接污染还是通过组织的扩散。脓肿形成需要的时间较长，一般在3周之内，最长的报道为术后56 d。脓肿形成多继发于子宫内膜异位症/卵巢内膜囊肿患者，主要原因是:①超排卵导致的高雌激素状态刺激异位内膜的增殖；②腹腔内陈旧性血液可能是接种细菌缓慢生长的培养液；③囊肿阻碍了抗生素的效用。

对于取卵前是否应用聚维碘或洗必泰阴道消毒仍然存在争议，因为碘剂可能会降低妊娠率，及时应用也很难去除阴道穹窿的所有微生物[13]。在TVOR前预防性应用抗生素更是存在争议[13]，Bennett等[2]报道感染率为0.6%(18/2670)，2006年Ludwig等[8]报道不明原因发热0.1%(1/1035)，Tureck等[14]报道感染率为1.3%(9/674)。即使感染率较低，并且应用抗生素不能预防所有的盆腔感染，但仍建议在这些高危人群中预防性加强应用抗生素。感染高危人群主要包括子宫内膜异位症病史，输卵管炎症、输卵管积水，盆腔炎病史，盆腔粘连史，盆腔手术史等。

1997年，Younis等[13]报道的3例卵巢脓肿患者均为子宫内膜异位症Ⅳ期患者，为常规预防性应用抗生素。对于子宫内膜异位症/卵巢内膜囊肿患者，应该在进入IVF周期前积极治疗。避免多次穿刺阴道壁；避免有意穿刺内膜囊肿，此举有弊无益。对于多发性内膜囊肿的患者，可考虑腹部B型超声引导下穿刺取卵。

目前感染趋于保守治疗，对内科治疗效果不佳者仍需开腹或腹腔镜手术。

2.2感染的预防及治疗 预防：①严格无菌手术操作；②避免多个阴道穿刺点；③内膜囊肿不要同时穿刺；④术后常规预防性抗生素，高危人群应加强抗生素的应用。

治疗：首选抗生素保守治疗，慎重选择手术治疗。①后穹隆切开引流；②开腹手术，尽量保留卵巢组织。③阴道B型超声阴道下输卵管卵巢脓肿抽吸。在并发感染的患者中，34%～87.5%通过内科保守治疗可治愈[15]。脓肿残留需行腹部手术治疗的概率为6.6%(20/302)，对于取卵后发生的脓肿没有应用价值[16]。

3 脏器损伤及处理

3.1脏器损伤 1993年，Dicker等[3]回顾性分析了3565例行TVOR的患者，2例(0.06%)卵巢内膜囊肿破裂，行部分卵巢切除术。1998年，Govaerts等[4]回顾性分析结果显示附件扭转0.13%(2/1500)，1例取卵后3 h即腹腔镜手术治疗，证实一侧附件360°扭转；1例手术前自行缓解；2例患者均妊娠分娩，另1例妊娠8周发生扭转，保守手术，10周流产。1996年，Roest等[17]回顾性分析2495例行TVOR的患者，结果显示1例(0.04%)脏器损伤，TVOR后8 d急性阑尾炎并发腹膜炎可疑，手术时发现阑尾上有数个穿刺孔。2001年,Sauer[5]总结了1000例供卵者TVOR,膀胱乏力伴血尿1例，放置导尿管24 h。2006年,Ludwig等[8]的前瞻性研究分析中，严重疼痛需住院患者约0.7%(7/1058)，其中还包括卵巢过度刺激综合征患者；脏器损伤0.1%(1/1058)；需手术治疗的取卵术后并发症为0.1%(1/1058)。

伴有脏器损伤的患者多在术后数小时内有临床症状，亦曾有报道术后因间接损伤在数日后被发现，如1997年Coroleu等[18]报道,取卵后7 d发现阴道血肿，清除血肿时发现为输尿管损伤继发的输尿管阴道瘘。输尿管损伤的报道少见，临床表现多为取卵术后立即或延迟发生的下腹部、侧腹部或者耻骨弓上的腹部疼痛，并伴有尿道刺激症状，也可有恶心、呕吐的症状[18-22]。

有子宫内膜异位症、盆腔粘连及多次卵巢穿刺病史的患者，以及超声探头的外部机械压力下，盆腔解剖结构有所改变，并且B型超声下识别某些脏器相对困难(如输尿管)患者取卵术中造成损伤脏器的风险增加，故对于术后主诉下腹痛的患者要首先考虑为卵巢损伤、出血的可能性，以及卵巢外的脏器(如输尿管、盆腔血管)的损伤[19-23]。若诊断为脏器损伤，要尽早明确损伤部位，尽早处理，防止严重的并发症。并且根据各种报道，多数的脏器损伤也可经保守治疗得到治愈。

3.2脏器损伤的预防及治疗 预防：对于部分TVOR困难者，可应用腹部B型超声引导下穿刺取卵。穿刺时不可避免需要经过膀胱者，需注意患者尿液性状，出血除外；抗生素预防感染。

治疗：视损伤脏器种类及严重程度决定治疗方法，如膀胱损伤多选择膀胱镜，输尿管损伤可选用输尿管支架管。

4 问题与展望

TVOR并发症的文献报道显示，阴道出血发生率为0.5%～8.6%，腹腔内出血发生率为0.06%～0.2%[6]，甚至还有报道腹腔内出血可达0.34%[24]。造成这些数据不同的原因主要取决于研究者选用的标准不同，如有的文献中报道的腹腔内出血的数据仅为手术治疗的患者，其他自发好转的轻度腹腔内出血不在报道之列。

上述问题在欧洲人类生殖与胚胎学会的文献中表现尤为突出，自2001年起，ESHRE每年统计整个欧洲登记的ART中心的资料，发表在Human Reproduction杂志上，已连续10年。如2009年发表在杂志上的总结欧洲2005年的ART数据显示[25]，总周期数超过41.8万，出血发生523例(0.125%)，感染发生207例(0.05%)；2010年发表的欧洲2006年的数据显示[26]，总周期数接近46万，出血发生544例(0.118%)，感染发生42例(0.009%)。报道中含有大量的ART数据，涵盖了各个方面。但是报道的并发症发生率总体偏低，并且各个国家也存在很大差异，以2006年数据为例[26]，德国报道总周期约5.47万，发生并发症278例(约0.5%)；英国报道总周期约4.4万，发生并发症65例(约0.15%)；而有的国家未提供并发症数据。由于各个国家对于并发症的定义不同，对于ESHRE调查的顺应性不同，以及部分资料缺失等因素造成了国家之间的差异。

总之，TVOR并发症发生率普遍较低，但是由于并发症可能对IVF-ET产生不良结局，医师有义务告知患者取卵可能发生的并发症及其概率，让其意识到取卵手术的风险，并且对于常见并发症要合理预防，并及早确诊与处理。

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