糖尿病足病发病机制及诊疗现况

韩 莉(综述)，伊力哈木江·依马木(审校)

(新疆医科大学第一附属医学院内分泌科，乌鲁木齐 830054)

世界卫生组织1999年将糖尿病足定义为糖尿病因合并各种不同程度末梢血管病变和神经病变,导致下肢感染、溃疡和(或)深部组织破坏[1]。据中国目前流行病学调查显示，糖尿病的总体患病率为9.7%[2]。糖尿病前期患病率为15.5%，有12%～25%的糖尿病患者在病程进展中可并发足部溃疡[3]。王爱红等[4]统计显示，非创伤截肢中约有40%为糖尿病足所致，患者平均住院33 d，平均医疗费用为2.6万元。Driver等[5]数据显示，2007年美国治疗糖尿病及其并发症的费用至少33%花费在糖尿病足溃疡的相关治疗上。

1 糖尿病足的发病机制

Papanas等[6]研究显示，糖尿病足发病机制可能与神经滋养血管、神经损害性因素增强、保护性因素减弱或消失有关。主要继发于糖尿病的周围神经病变和微血管病变基础之上[7]。血糖波动促进糖尿病大血管及周围神经病变的发生和发展，是糖尿病血管及神经病变的独立危险因素[8-9]。

1.1周围神经病变 感觉神经病变为糖尿病足出现的常见原因，病程25年以上的患者50%有周围神经病变[10-11]。10%～30%的患者确诊糖尿病时已伴随神经病变，引起足部非自觉性溃疡、创伤的主要原因为保护性感觉，如痛觉、压力和温度感觉的丧失[12]。在周围神经损害中，小腿部位较四肢其他部位多见，正中神经、桡神经及腓神经较多见。运动神经损害可导致足部肌群无力、麻痹和萎缩；若长期受压或创伤可致骨质吸收和关节变形，称夏科神经关节病。运动神经病变可引起足部肌群的萎缩，继而足弓力学失衡、跖骨头突出，纤维脂肪垫前移，足的保护性功能丧失，趾骨头区域压力异常增高，日久天长局部形成胼胝，进一步增高了足底压力，最终形成溃疡，导致慢性、进展性骨关节损伤，甚至骨折，这是糖尿病足发病另一主要危险因素[13]。自主神经病变温度异常调节会造成微生物入侵增加易感染；同时远端神经损害较重，致使毛细血管床灌注减少，此时足部皮肤随之出现淡红色的灌注充足假象，只有将足抬高过心脏水平才会出现苍白现象[14-15]。肢体远端痛觉减退，足部防御外界损伤的保护性功能渐进性丧失，以上因素促进糖尿病足溃疡形成。

1.2血管病变 大血管病变是糖尿病致死的最主要原因，糖尿病患者动脉粥样硬化时，斑块内沉积更多钙，病情迅速进展，远端部位的血管被影响，侧支循环建立的可能性在血管闭塞后减小。高血糖可加重血管内膜损伤，促进动脉粥样硬化进展。胰岛素抵抗，引起血管收缩，加重肢体缺血。糖尿病患者抗凝集作用减弱，加促动脉粥样硬化发展。球蛋白和纤维蛋白原增加，引起血流减慢和血黏度增加。内膜粗糙和动脉血管狭窄，加重血流动力学改变[16]。糖尿病患者伴发外周动脉病变后，足溃疡发生的风险增加，且常无症状，直至溃疡发生。另外，患肢血供减少将对伤口愈合和感染的反应产生不良后果，足部病变的发生更易出现，严重程度突出[13]。内皮功能障碍可于2型糖尿病早期出现，上述胰岛素抵抗和心血管危险因素以不同形式参与心血管并发症中，在糖尿病并发症血管病变中起重要作用[17]。内皮素1可抑制一氧化氮产生，有直接缩血管作用，可导致内皮功能障碍，加剧血管狭窄，组织灌注减少，远端肢体循环障碍，引起糖尿病足的发生。

1.3感染 糖尿病足发生的加重因素和诱导因素是感染。血糖紊乱致使机体免疫力减弱，极易感染。在糖尿病足严重的足部溃疡混合感染中，革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌在内的多种需氧菌、厌氧菌和真菌占绝对比例，其中又以金黄色葡萄球菌和革兰阳性、表皮葡萄球菌为主[18]。

2 糖尿病足的诊断

2.1感染的诊断依据 在综合评估糖尿病的病程及其并发症等基础之上，进一步评估足部，包括感染、下肢血管、周围神经等。目前在国际上已有多种糖尿病足病损的评分系统：Wagner经典分级法，依据坏疽的范围和溃疡的深度分为六级，该分级法已在我国临床医师中推广使用[19]。还包括以下分级法，因分级较为复杂而较少应用于临床，以美国德克萨斯州大学UT分级系统，评估溃疡深度、感染、神经病变和血供不足的程度等，病因、程度两方面均兼顾[20]。德国蒂宾根大学Beckert等[21]建立的DUSS系统，根据溃疡性质对糖尿病足严重程度进行分级的新方法。Foster分级法根据患者相关危险因素程度制订管理和预防措施，有利于进行分层管理。

2.2感染程度的分级 糖尿病足严重程度分级的标准由国际糖尿病足工作组和美国感染性疾病协会共同制定，指导分析糖尿病足患者是否需要住院治疗，判断感染程度，使用广谱抗生素以及进一步诊断和外科干预。2012美国感染性疾病协会分级新修订指南，强调了多学科合作治疗的重要性，临床应用简单便于推广，此次修订强调把患者作为整体评估给予个体化指导治疗，该标准分为轻、中、重三度(级)：表浅而局限的感染为轻度；深层组织感染为中度；伴有感染和代谢紊乱的全身症状或体征则为重度感染[22]。

2.3感染的组织范围 创面细菌学检查为判断感染最直接的方式。评估感染是否累及骨和关节需要X线检查、磁共振成像、核素扫描等，骨组织标本可在清创时获取，或作经皮骨穿刺活检，同时做细菌培养和革兰染色[22]。血常规、红细胞沉降率、血培养、C反应蛋白检测可反映炎症的严重程度。细菌培养可以明确病原体的有无、种类和药物敏感性，感染组织范围的确认可防止感染发展，可指导感染的处理。

2.4查找病原体 根据患者自身地区病原微生物特点选取合适抗菌药物是感染控制的关键。糖尿病足患者大多数血糖控制差，机体抵抗力差，多合并脏器功能不全，感染往往不易控制，随着临床经验用药、广谱和多联抗菌药物的运用，感染病原体也出现了多重耐药性，增加了临床有效治疗的难度。

3 糖尿病足溃疡感染的治疗方法

3.1综合治疗 糖尿病足的局部创面治疗是建立在戒烟、控制高血压、纠正血脂紊乱、纠正贫血、低蛋白血症、改善营养不良状态等全身治疗的基础之上。降糖药物首选胰岛素，一方面可有效控制血糖，另一方面有利于糖尿病足的康复。

3.2抗感染 对于感染性溃疡，特别是湿性坏疽的患者，需要早期、联合、强力抗感染治疗，初诊轻症糖尿病足类似于普通皮肤和软组织感染，主要由甲氧西林敏感葡萄球菌和链球菌所致，常配合口服的药物有双氯西林、头孢氨苄、头孢地尼、阿莫西林克拉维酸等。中、重度软组织感染主要由金黄色葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌及专性厌氧菌所致，经验用药应选用对上述病原菌具有抗菌活性的广谱抗生素，如氨苄西林-克拉维酸、替卡西林-克拉维酸、哌拉西林-三唑巴坦等[23-24]。

3.3改善微循环 目前常用药物有川芎嗪、低分子肝素、拜阿司匹林、前列腺素E、山茛菪碱、脉络宁、苦碟子、血塞通等，可缓解微循环障碍。

3.4改善或营养神经功能 常用B族维生素及其衍生物等，弥可保为活性维生素B12,可营养神经，控制糖尿病血管、神经病变的发展。刺激轴浆结合蛋白的合成，使轴突受损区域再生，促进髓鞘的主要成分卵磷脂的合成，修复损伤的髓鞘，加速轴突传递速度恢复。

3.5高压氧治疗 高压氧治疗可加速难治性伤口愈合，一种有效的辅助治疗方法。Karadurmus等[25]研究发现，该治疗可更好的调控患者血糖，除此以外，糖化血红蛋白、C反应蛋白、血小板、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸水平等指标也有明显的改善。

3.6手术治疗 包括局部坏死组织清创术、脓肿切开引流术、截趾(肢)术、创面持续负压吸引术以及必要时需行植皮术或皮瓣移植覆盖新鲜肉芽创面；如存在外周动脉狭窄和(或)闭塞时，还可根据情况进行相应动脉腔内治疗、旁路手术和动静脉转流术等。

3.7干细胞移植 自体干细胞移植一般包括骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞，为最近几年发展起来的新兴治疗手段，目前用于临床的主要是骨髓血和外周血干细胞移植，但治疗费用昂贵[26-27]。

3.8中医外敷治疗 王智慧等[28]用珍石烧伤膏治疗糖尿病足溃疡50例，并设单纯应用碘伏换药对照组30例，结果显示，治疗组总有效率为95%，对照组总有效率为85%,治疗组的疗效显著优于对照组；分析外涂珍石烧伤膏，不仅能改善局部组织供血，促进组织生成，还能在溃疡面迅速形成一层药物薄膜，起到了控制和预防感染的作用。

4 展 望

我国医疗水平在区域等方面科研力量及诊疗水平存在较大差异，大多数研究侧重于某一方面，而糖尿病足是一种病因复杂、临床表现多变、致残率及耗费医疗成本较高的疾病，明确发病机制可指导临床工作，要明确糖尿病足的主要病因，区分神经性、缺血性或神经缺血性，并判断是否合并感染，需要选择适合患者的分级方法去判断糖尿病足的严重程度，以采取相应的治疗措施。根据循证依据，设立统一疗效标准，并根据个体化的原则来诊断、治疗是目前及今后的研究方向，同时强有力的证据表明，建立一支多学科的足保健队伍，可以降低截肢率。

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