高龄病人急性溃疡致上消化道穿孔15例诊治体会

赵宏峰 河南省巩义市人民医院普外科 451200

随着生活水平的提高，人的寿命逐年延长，但老年人颈、肩、腰、腿痛却普遍存在，口服所谓的去痛片而致急性溃疡上消化道穿孔也呈上升趋势。本科自2009年4月－2013年7月共收治高龄病人急性上消化道穿孔15例，现将诊治体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院自2009年4月－2013年7月共收治高龄、急性上消化道穿孔病人15例，发病之前均无溃疡病史，均有颈、肩、腰、腿痛口服去痛片病史，短的3d，长则数月。其中男6例，女9例，平均年龄80岁（75～89岁），术前均有突发上腹部疼痛急性腹膜炎症状及体征，疼痛时间2～18h，其中休克6例，15例均行腹部平片或透视，11例见膈下游离气体，15例B超均探及腹腔积液，血常规表现为白细胞明显增高者14例，偏低者1例。

1.2 术中所见 15例病人穿孔小者0.5cm，大者6cm，均在十二指肠球部及幽门附近，周围组织没有明显瘢痕，组织正常，无明显增厚或炎症，与慢性溃疡穿孔明显不一样。

1.3 手术方法 快速吸尽腹腔积液并冲洗，单纯修补，手术力求简单，尽可能缩短手术时间，以抢救生命为目的。

2 讨论

《黄家驷外科学》曾讲到，（1）急性上消化道溃疡也可以穿孔。这类病人无溃疡病史，溃疡局部胃及肠壁接近正常，无明显增厚或炎症，此组病人均无溃疡病史，突发上腹部疼痛，均有口服去痛片病史，病灶与有溃疡病史的病灶完全不一样，所以认为此组病人均为口服去痛片后发生急性溃疡而穿孔。穿孔后不同程度的存在脱水、电解质紊乱等问题，要在手术前短时间内尽可能纠正，不能纠正的，术中、术后继续纠正，不能因此而延误手术时机。有部分病人出现感染性休克症状，在短时间内不可能纠正，必要时给予多巴胺维持血压。术前给予广谱抗生素应用，此组病人因年龄大，以抢救生命为目的，所以手术均行修补术。（2）整个手术过程必须遵循“侵袭小、时间短、简单、安全”的原则，此组病人手术时间最短40min，最长65min，均安全度过手术关。

手术后治疗困难很大，主要是因年龄大、体质弱、并发症发生相对较多，有毒素吸收不同程度中毒、感染性休克、低容量休克的存在，心肺功能不全，再加上手术创伤，术后往往出现各种并发症如肺部感染、呼吸功能障碍或呼吸功能衰竭（ARDS）、肾脏功能不全及肾功能衰竭、DIC、低蛋白血症、切口裂开等。并发症在此组病人出现的几率很高。此组病人肺部感染者共12例。肺部感染者即时多次送痰培养及药敏实验，同时使用广谱抗生素，待药敏实验结果报告后以药敏结果来指导使用抗生素。呼吸功能不全及呼吸衰竭者9例，呼吸功能不全者用无创呼吸机辅助呼吸，呼吸衰竭者则气管插管有创呼吸机维持呼吸，确保动脉血气正常。短则1～2d，最长1例85岁女病人上呼吸机长达7d，呼吸衰竭未纠正，最后家属放弃。呼吸机在治疗呼吸功能不全及呼吸衰竭的病人中起着不可替代的作用。

肾功能不全者尽可能保证尿量，肾功能衰竭者尽早给予血滤，这样可以尽早地排出体内毒素及各种应激因子，既减轻了肾脏的负担，有利于肾脏的恢复，又可以减轻全身应激反应，其中1例78岁男性病人无尿长达8d，通过血滤最后痊愈。

DIC往往是在重症感染、休克、严重创伤等情况下发生，临床一般不多见。本组病人发生1例，为一80岁女性，术后一直处于休克状态，多巴胺维持血压，术后3d血小板连续下降至5万，补充血小板效果不佳。经应用肝素后血小板逐渐恢复正常，疗效满意。

老年病人愈合能力差，肺部感染、咳嗽、营养不良均可导致切口裂开，此组病人切口裂开10例，轻者自行愈合，重者又在局部麻醉下行切口全层缝合。术后为了预防切口裂开，腹带务必包扎紧。如切口裂开不大的情况下，腹带包扎紧也能自行愈合。本组4例经加紧包扎后自行愈合。

本组病人虽为急性上消化道穿孔常见病，但因年龄大，术后出现的各种并发症基本上为外科的各种重症的集中体现，所以治疗难度之大也就不足为奇。术前准备、手术过程、术后并发症的治疗每个环节处理不当均可导致整个治疗失败，可是造成穿孔的原因则是口服去痛片所致，这不得不引起所有医务人员的深思。

［1］陈友法，曹敏霞，杨建明.老年人自发性乙状结肠穿孔的临床诊治〔J〕.中华普通外科杂志，2010，25：504－505.

［2］吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学〔M〕.第6版.北京：人民卫生出版社，1999：1026－1027.