初始治疗失败的50例社区获得性肺炎的原因分析

郑晓芸 刘晓东 汪 莉 宁夏中卫市第二人民医院呼吸内科 755000

社区获得性肺炎（CAP）属常见病、多发病，严重威胁着患者的健康，初始化治疗的成败很大程度上决定着患者病情的转归，虽然严格按照治疗指南的路径诊治，但是初始治疗失败仍然是临床工作中一个不容回避的现实难题，现将50例初始治疗失败的社区获得性肺炎进行分析，探讨应采取的策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2009年5月－2012年12月在呼吸病区治疗的初始治疗失败的社区获得性肺炎患者50例，年龄19～78岁，中位年龄41.2岁，男31例，女19例。

1.2 病例选择 本组所选病例均为CAP诊断和治疗指南规定的初始治疗72h后症状无改善或一度改善复又恶化［1］。

1.3 统计方法 对患者资料回顾性调查分析，累计频次。

2 结果

50例初始治疗失败的CAP患者中，诊断失误6例（12.0%），抗感染方案不合理15例（30.0%），抗生素使用不规范13例（26.0%），患者合并危险因素未纠正9例（18.0%），其他因素7例（14.0%）。

3 讨论

社区获得性肺炎（CAP）是一种呼吸内科常见病、多发病，虽然各种版本的治疗指南中都有详细的诊疗程序，但在临床实际中，即使严格按照规范的程序治疗，仍有相当比例的患者治疗失败，而初始化治疗失败对患者病情的转归又在很大程度上起着决定性作用。

本组初始治疗失败的患者中，诊断失误6例（12.0%），得到及时准确的诊断是治疗的关键，做到第一时间开始正确的治疗，通过详实的病史、仔细的体检、针对性的辅助检查一般不难得出正确的结论，其中的难点在于鉴别肺部非感染性病变，这需要通过合理的临床思维，反复推敲。抗感染是CAP治疗的基本手段，CAP的预后主要取决于抗感染的及时和有效性，但抗感染方案相关方面的因素占15例（30.0%），由于病原菌阳性检出率不高，培养结果滞后，经验性治疗是CAP治疗的通用方法，不能正确评估患者病原菌，势必导致抗生素不能覆盖而治疗失败。有研究显示［2］，肺炎支原体为最常见病原菌，占20.7%，其后依次为肺炎链球菌（10.3%）、流感嗜血杆菌（9.2%）、肺炎衣原体（6.6%）、嗜肺军团菌（5.1%）、金黄色葡萄球菌（3.5%），在195例细菌培养阳性患者中，10%～20%合并有非典型病原体，可见我国CAP病原体组成中非典型病原体占很大比例，因此，CAP患者抗感染方案选择上应覆盖这些病原体，以达到初始治疗有效目的。在具体选择时应根据患者的特点，充分考虑CAP病原菌的不同，如高龄体弱、营养不良、心肺功能差的患者易革兰阴性杆菌感染，而有肺结构性病变，长期使用抗生素、激素治疗者，有合并铜绿假单胞菌的可能，有食道反流病变或误吸病史注意厌氧菌感染。在现实情况下，细菌耐药是抗生素选择的最大困惑。有资料表明，我国肺炎链球菌对青霉素不敏感率高达24.9%，对大环内酯类药物耐药率高达87.5%［3］，肺炎支原体大环内酯类耐药达69.0%［4］，而与本地区的研究资料显示有一定的差别［5］，应注意不同地域差别及患者特点，在临床使用时要具体分析个体化选择。本组中由于抗生素使用方法不规范导致失败13例（26.0%），应严格按照药物代谢动力学（PK／PD）使用抗生素，注意在剂量、时间依赖或浓度依赖上的要求，提高病变组织药物浓度，在发挥最大抗菌效应的同时减少毒副作用的发生，否则即使药物敏感也达不到应有的效果。治疗中注重整体评估患者的病情，既要见病，更要见人，积极处置合并症、并发症，如心力衰竭的纠正、血糖的控制、液量的补足、咳痰无力的辅助治疗等，这些细节关注不到引发失败9例（18.0%）。其他因素导致失败7例（14.0%），包括用药依从性不良、治疗不配合等，但仍有相当一部分患者原因不明，这需要合理的解释，良好的沟通，充分预见处理不良反应，认真的护理，取得良好的医患关系对治疗成功有重要意义。总之，不能认为社区获得性肺炎的常见性而轻视，临床实践中要把治疗指南的指导原则和患者个体化病例特点的分析相结合，权衡患者、病原体、药物的选择，谨慎处置每一个细节，才能提高初始治疗的成功率，使患者最大化的受益。

［1］ 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651－655.

［2］ 刘又宁，陈民钧，赵铁梅，等.中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2006，29（1）：3－8.

［3］ 孙宏莉，王辉，陈民钧，等.2008年中国十二家教学医院革兰阳性球菌耐药性研究〔J〕.中华检验医学杂志，2010，33（3）：224－229.

［4］ 俞云松.社区获得性呼吸道感染主要致病菌及其耐药性变化〔J〕.中国实用内科杂志，2011，31（8）：647－650.

［5］ 李金义，杨淑敏，沈红燕，等.1 401例痰标本培养阳性结果与药敏试验分析〔J〕.宁夏医学杂志，2009，31（1）：75－76.