一期前后联合病灶清除植骨融合内固定治疗腰椎结核疗效分析

王 震，张民泽

（延安大学附属医院骨科四病区，陕西延安716000）

一期前后联合病灶清除植骨融合内固定治疗腰椎结核疗效分析

王 震，张民泽

（延安大学附属医院骨科四病区，陕西延安716000）

目的探讨一期前后联合入路治疗腰椎结核手术疗效。方法回顾性分析2008－04～2012－05在我科采用前后联合入路手术治疗12例腰椎结核病例，其中L1、2节段2例，L2、3节段5例，L3、4节段3例，L4、5节段2例。结果患者术后切口均一期愈合，结核治愈无复发，椎体间融合均达到骨性融合，临床症状消失。结论在抗结核基础上一期行后路椎弓根钉棒系统内固定，前路病灶清除植骨融合手术，是一种既安全又有效的治疗方法。

腰椎结核；前后联合入路；植骨融合内固定

在骨关节结核中，脊柱结核的发病率最高，约占50％。脊柱的任何节段均可发生结核，其中腰椎为好发部位之一。由于该部位负重及活动度大等原因，导致受结核菌侵蚀后脊柱结构极易遭到破坏，影响脊柱的完整性和稳定性，从而引起严重的临床症状，如得不到及时有效的治疗，预后极差。笔者自2008－04～2012－05，采用一期经后路椎弓根钉棒系统内固定，前路病灶清除植骨融合手术治疗12例腰椎结核，临床疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，均为椎体破坏严重病例，其中男7例，女5例；年龄22～60岁；病程3～15个月，平均9个月。影像学检查提示病变位于L1、2节段2例，L2、3节段5例，L3、4节段3例，L4、5节段2例。10例均有不同程度腰腿痛症状，其中1例合并双下肢不全瘫。实验室检查提示8例血沉升高40～99 mm／h，肝功能损害4例，贫血7例。术前正规抗结核治疗3～4周，结核中毒症状减轻，血沉明显下降时手术。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 ①卧床休息，脊柱制动。②术前均给予患者异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇四联抗结核治疗3～4周，观察化疗的反应，如全身情况好转，盗汗减轻，食欲好转，血沉下降明显（＜40 mm／h）则为手术指针，但对血沉难以降至40 mm／h以下，病情进展快者，我们也选择尽快手术治疗。③入院后给予患者营养神经支持治疗，纠正贫血及低蛋白血症（血红蛋白＞100 g／L），肝肾功能基本恢复正常后才可手术。④排除活动性肺结核，心肺功能基本正常，余各项检查无手术禁忌。

1.2.2 手术方法 术前对影像学资料进行全面评估，包括X线检查、CT扫描、三维重建、MRI。采用气管插管全身麻醉，测中心静脉压和动态血压，患者先取俯卧位，行后正中切口，逐层切开，暴露椎板及小关节。C型臂X线机透视下定位病椎，于病椎上、下相邻的正常椎体上置入椎弓根螺钉（如病变椎体破坏不超过50％，可以作为固定椎），之后利用钉棒系统的加压或撑开作用缓慢矫正脊柱畸形，提供脊柱的稳定性，放置一根硅胶引流管，逐层缝合切口。改变手术体位，患者取侧卧位，行肾切口或低位肾切口，从病变严重侧进入，经腹膜外显露结核病灶，探查腰大肌脓肿，穿刺吸出脓液，切除脓肿壁，将腰大肌向后方剥离，充分显露椎体病变。然后，在直视下以凿子扩大病灶开口并切除死骨、肉芽组织、病骨及坏死的椎间盘，之后用不同型号的刮匙搔刮脓腔内的干酪样物和肉芽组织，以及椎体硬化骨质，直至骨面有出血。有神经受压者，行椎管减压。病灶清除后，将其远近端修整成半圆或方形骨槽以接纳植骨，后用脉冲冲洗，彻底清除病灶内的脓液、积血、坏死物质及骨碎片，植骨槽内置链霉素粉1 g，取自体髂骨，修剪之后植于骨槽内，再次行C型臂X线机透视，后路钉棒及髂骨植骨块位置满意，最后放置一根硅胶引流管，逐层缝合伤口。

1.3 术后处理

严格卧床，术后常规24～72 h拔出伤口引流管，抗炎一周，定期换药、拆线。强化化疗，四联抗结核药持续至4～6周，停链霉素，继续三联化疗至1年。每个月复查一次血沉及肝肾功，每三个月复查一次X线片或CT。当全身结核症状消失，无低热，食欲好，血沉正常，手术局部无痛，1个月内无瘘道形成，有内固定者具备上述3条者，可以起床，并配戴支具进行术后锻炼，防止并发症。

2 结果

本组手术时间260～350 min，术中出血量800～1250ml，术中无神经及重要血管损伤。12例手术患者均获得随访，随访时间1～2年。患者术后切口均一期愈合，椎间植骨均达到了骨性融合，结核治愈无复发，神经根性症状消失，1例双下肢不全瘫患者肌力恢复正常，Frankel分级均为E级。

3 讨论

3.1 手术适应症及充分的术前准备

①手术适应症：病灶有较大的脓肿；病灶内有死骨或空洞；合并瘘道经久不愈；脊髓受压［1］。我们严格控制患者的手术适应症，本组患者均有不同程度的腰腿痛，其中1例合并双下肢不全瘫，5例患者出现椎旁脓肿，X线片及CT平扫发现患者均有死骨形成。②充分的术前准备，对于减少术后并发症以及结核复发是必须的，本组12例患者均存在着不同程度的结核中毒症状，合并贫血、低蛋白血症，肝肾功能异常，血沉增快。术前必须联合、适量、规律、全程的抗结核治疗3～4周，营养支持治疗，纠正贫血及低蛋白血症，当血沉＜40 mm／h，血红蛋白＞100 g／L，此时手术治疗是比较安全的。但对血沉难以降至40 mm／h以下、病情进展快者，尽早采取手术治疗。本组有4例患者经抗结核治疗4周后血沉分别为49 mm／h、53 mm／h、58 mm／h、58 mm／h，后均手术治疗，术后恢复良好，无并发症。辛培成［2］等在研究中得出：血沉稳定在40～60mm／h无上升及下降趋势，均行手术治疗，术后均无结核杆菌播散并发症发生，继续抗结核治疗后血沉才降至正常范围，由此可见，血沉只是做为腰椎结核临床手术的参考。

3.2 手术的必要性

罗鹏［3］等认为：腰椎结核患者往往有椎旁脓肿和硬化骨形成，虽然脓壁和硬化骨可限制脓液的扩散，但同时也阻碍了化疗药物进入病灶，降低了药物抗结核的疗效。前路手术可以彻底清除脓壁和硬化骨，可为化疗药物进入病灶创造条件。手术清除大量脓液、死骨、干酪样物质等，患者的中毒症状会得到明显的改善，其自身免疫力也可以得到加强，有助于结核病的好转。本组病例均通过前路彻底病灶清除，术后继续给予抗结核治疗1年，患者恢复良好，无结核复发。

3.3 手术方式的选择

本组病例均采用后路椎弓根钉棒系统固定，前路病灶清除植骨融合术，并且术后患者均取得了良好的手术效果。腰椎结核的外科治疗原则和目的是：清除病灶、缩短治疗周期，解除脊髓压迫降低患者致残率，植骨融合内固定重建脊柱稳定性。蓝旭［4］等在前后联合入路病灶清除植骨融合内固定治疗腰椎结核一文中表明：后路椎弓根钉棒系统可有效维持腰椎的稳定性，且有利于植骨融合，促进结核病灶静止，从而缩短治疗周期。脊柱皮质骨应力主要集中于椎弓根周围而松质骨应力集中于终板中央部位，后路椎弓根钉的置入最符合生物力学固定要求［5］。

前侧入路病灶清除，手术暴露范围广，能在直视下进行各种操作，可以减少手术时间及出血量，能够彻底的清除结核病灶。另一方面可较方便地在上下正常椎体及有血运的骨质间行大块髂骨支撑植骨，植骨块两端与植骨床接触面贴附理想，有利于植骨块的愈合。梁天龙［6］等研究认为：前侧入路对于伴有神经受压症状的患者，可提供安全、可靠、彻底的减压。前后入路手术也存在着缺点，主要是需双切口、双入路，创伤大、出血多、手术风险加大，手术费用相对增加［6］。

综上所述，我们在严格把握手术适应证的基础上，积极行术前准备，一期后路椎弓根钉棒系统内固定，前路病灶清除植骨融合术治疗腰椎结核均获得较好的治疗效果，是一种值得临床应用的手术方式。

［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.4版：北京：人民军医出版社，2012：1593.

［2］辛培成，芦健民，杨圣.一期后路椎弓根钉内固定、侧前路结核病灶清除植骨融合治疗腰椎结核的短期疗效分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26（9）：821－822.

［3］罗鹏，方忠，熊伟.三种腰椎结核手术方式的比较研究［J］.颈腰痛杂志，2012，33（1）：26－29.

［4］蓝旭，许建中，罗飞.前后联合入路病灶清除植骨融合内固定治疗腰椎结核［J］.中国骨与关节损伤杂志，2013，28（3）：253－254.

［5］郝敬旺，王坤正，杨吉春.一期后路内固定前路病灶清除植骨融合术治疗胸腰段脊柱结核［J］.临床骨科杂志，2012，15（5）：508－510.

［6］梁天龙，蒋礼源，肖增明.侧前方入路一期病灶清除植骨内固定治疗腰椎结核［J］.临床骨科杂志，2010，13（5）：486－488.

［7］崔旭，马远征，陈兴.脊柱结核前后路不同术式的选择及其疗效［J］.中国脊柱脊髓杂志，2011，21（10）：807－812.

Analysis of lumbar spinal tuberculosis w ith joint before and after a period in the lesion clearance and bone fusion and internal fixation treatment

WANG Zhen，ZHANGMin-ze
（The forth orthopedic ward of the Affiliated Hospital of Yan＇an University，Yan＇an 716000，China）

ObjectiveDiscuss joint before and after a period in the treatment of lumbar spinal tuberculosis operation curative effect.M ethods In April 2008～May 2012 in our department，we used retrospectively analyzed method which was the jointbefore and after the operative treatment of12 cases of lumbar spinal tuberculosis cases：L1，section 2 in 2 cases，L2，3 section 5 cases，L3，4，section 3 cases，2 cases of L4，5 segments.Result Tuberculosis patients were primary healing of incision，postoperative cured without recurrence，vertebral fusion between both to achieve bony fusion，and clinical symptomswere disappeared.ConclusionBased on anti－tuberculosis issue of posterior pedicle screw rod system internal fixation and anterior lesion clearance and bone fusion surgery was a safe and effective treatmentmethod.

Lumbar spinal tuberculosis；Before and after the joint into the road；Bone graft fusion and internal fixation

R681.5＋

A

1672－2639（2014）01－0045－03

2014－02－25；责任编辑 赵菊梅］