心脏瓣膜病的外科治疗及围术期处理

张义和，刘 虎，任建立，马星星

（延安大学附属医院心脏外科，陕西延安716000）

心脏瓣膜病的外科治疗及围术期处理

张义和，刘 虎，任建立，马星星

（延安大学附属医院心脏外科，陕西延安716000）

目的总结我院心脏瓣膜病患者的手术治疗和围术期处理经验。方法回顾分析2012－04～2013－07延安大学附属医院心脏外科24例心脏瓣膜病患者手术治疗的临床资料，其中男性9例，女性15例；年龄46～72（51.9±8.68）岁。单纯二尖瓣病变10例，主动脉瓣病变2例，主动脉瓣＋二尖瓣病变11例，三尖瓣成型1例；合并脑梗塞1例，冠心病1例，三尖瓣成型7例，升主动脉扩张3例，左房血栓5例。随访23例，随访时间1～25个月，心功能分级（NYHA）达到Ⅰ～Ⅱ级。结论完善术中操作、加强围术期处理，可以有效降低心脏瓣膜病患者术后并发症的发生和病死率，改善病人的生活质量，延长病人的寿命。

心脏瓣膜病；外科治疗

心脏瓣膜病是是指心瓣膜及瓣下装置由于炎症、变性、粘连、缺血性坏死、创伤、老化或钙质沉着及先天性发育异常等原因，使单个或多个瓣膜发生急性或慢性的狭窄或关闭不全，导致前向血流障碍和／或返流的一组疾病。临床上最常受累的为二尖瓣，其次为主动脉瓣。风湿性仍是我国主要的心脏病，是风湿性炎症过程所致瓣叶损害的结果，发病率调查有下降趋势。自2012－04～2013－07延安大学附属医院心脏外科共手术治疗了24例心脏瓣膜病的患者，经过完善的术前准备，精细的手术操作和加强围术期处理，获得了较好的临床效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012－04～2013－07我院二尖瓣置换术共24例，男性9例，女性15例；年龄46～72（51.9± 8.68）岁，体重38～67（57.04±10.02）岁，身高154～183（163.3±7.18）cm。二尖瓣病变10例，主动脉瓣病变2例，主动脉瓣＋二尖瓣病变11例，三尖瓣成型1例；合并脑梗塞6例，冠心病搭桥1例，房间隔缺损1例，主动脉窦破裂1例，高血压4例，糖尿病2例，三尖瓣返流7例，升主动脉扩张3例，左房血栓5例，肾功能不全1例（有血液透析治疗病史），重度营养不良性贫血1例，大量心包积液4例，术前心电图示房颤17（70.9％）例。心胸比＞0.6有9例。心功能Ⅱ级8例，Ⅲ级11人，Ⅳ级5人，EF值34％～68％（54.6±8.51％）。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均在静脉吸入复合全身麻醉、体外循环（膜肺氧合器）下行心瓣膜置换术及同期其他手术。常规采用正中切口，全身肝素化，经主动脉根部灌注冷血高钾心脏停搏液，而主动脉瓣关闭不全患者则主动脉根部切开，从冠状动脉开口处顺行性灌注心脏停搏液，首次灌注20～25 ml／Kg，每间隔30～45 min减半灌注1次，右上肺静脉置左心引流。从右心房－房间隔径路入左心房，切除病变瓣膜，尽量保留后瓣及瓣下结构。选择合适型号的人工瓣膜，采用2－0涤纶线间断褥式缝合，主动脉瓣置换则切除病变瓣膜后亦采用褥式间断缝合植入瓣膜；三尖瓣采用Kay或Devega成形术。对同期行CABG患者先完成远端吻合，瓣膜置换后再完成近端吻合，前降支均与左乳内动脉吻合。

1.2.2 围术期处理 术前评估心、肺、肾、肝功能，调整各脏器功能，增加脏器储备，术前给予利尿、改善循环、纠正心功能等治疗。慢阻肺患者术前行肺功能锻炼，吹气球，锻炼咳痰，监测血气分析；肾功能不全者行给予纠正肾功能治疗，合并高血压者调整ACEI或ARB类药物；其他器官功能损害者给予对症治疗。术后使用正性肌力药物多巴胺或肾上腺素，扩张外周血管药物硝酸甘油、硝普钠等。常规使用质子泵抑制剂预防消化道应激性溃疡。对术前心肺功能差、手术时间长的患者可适当延长呼吸机辅助时间，并在拔除气管插管后尽早恢复饮食。根据心包、纵膈引流情况给予肝素抗凝，随后给予口服华法林抗凝，重叠24 h后停用肝素。调整部分凝血酶原时间至18～28 s或国际标准比值（INR）为1.5～2.5。

2 结果

全组体外循环时间48～203 min（102.79± 37.75），主动脉阻断时间27～137 min（69±29.54 min），术后早期死亡1例，为肾功能不全患者，曾有透析病史，术后急性肾衰竭，患者家属放弃治疗。出血二次开胸止血1例，发生癫痫样发作患者1例，瓣膜合并左房血栓术后血栓再形成1例，术后经积极治疗以上并发症治愈或好转。无切口感染，肺部感染等并发症。随访心功能Ⅰ级20例，心功能Ⅱ级4例。

3 讨论

3.1 术前准备

心脏瓣膜疾病是常见的心脏疾病，在我国发病率较高，目前，发病原因仍以风湿性心脏病为主，心脏瓣膜置换手术是治疗瓣膜疾病有效、可靠的方法。由于本地区患者对疾病认识的落后，患者来院后心功能均较差，或合并其他多种疾病，面对各种患者术前治疗尤为重要。术前纠正营养不良，给予强心、利尿、改善循环、减轻心脏负荷等治疗，消除患者体内水钠潴留、体循环淤血，改善胃肠功能。其次评估各脏器功能，特别是肺功能与肾功能，瓣膜病患者年龄一般偏大，加之心瓣膜病对肺功能的影响，应提前鼓励患者行肺功能锻炼。对于合并肾功能不全者，给予适当利尿减轻尿素氮的蓄积，同时给予扩张肾血管，增加肾血流量，调整降低肾滤过药物，纠正肾功能。对于营养不良、贫血、肝功能异常、脑血管病变患者积极对症治疗，纠正不良状态，提前做好术前术后并发症预防的准备，减少并发症发生。

3.2 手术过程

手术对患者的损伤主要与以下几方面密切相关，如体外循环时间、升主动脉阻断时间、心肌保护情况、瓣膜置换方式的选择及其他合并症处理。二尖瓣置换根据瓣膜病变情况，尽量保留后瓣及瓣下结构，优点是保持心室构型，乳头肌将二尖瓣环向心尖部牵引，使心室长轴缩短，收缩时心脏更趋“球形”，心肌收缩均匀一致，心室做功最理想［1］。瓣膜大小一般根据实际测量的具体数据，二尖瓣不宜＜25 mm。对于瓣叶、瓣环、瓣下结构钙化严重的二尖瓣，适当剥离钙化，不能盲目追求去除钙化组织，以防止术后心脏破裂的发生。主动脉瓣置换，通常按体表面积来决定，＜1.5 m2应用21 mm瓣膜，1.5～1.7 m2应用23 mm瓣膜［2］，如过小可行主动脉根部加宽，对主动脉钙化严重者，适当去除钙化，防止冠状动脉口、主动脉壁、传导束损伤。如有三尖瓣反流，同期行Kay或Devega成形术，改善右心功能，三尖瓣成型长期效果明显优于不成形者［3，4］。对于同期有冠脉病变的，行冠脉旁路移植。对有左房血栓，巨大左房的患者，给予左房折叠，左心耳缝扎等处理，减少左房容积，减少左房对周围器官压迫，有利于心肺功能恢复及减少低心排血量综合征，预防肺部感染及呼吸衰竭等并发症，降低病死率［5，6］。

3.3 术后治疗

患者术后一般为呼吸机辅助呼吸，辅助过程加强血气分析监测，结合患者情况调整合理呼吸参数，定期吸痰以保证呼吸道通畅，并密切观察引流情况。根据患者心率、血压、中心静脉压、外周静脉充盈，四肢温度、尿量、酸碱代谢情况等评估患者心功能，对于血压波动大、血压偏低、心率快，中心静脉压高的患者，持续应用多巴胺、肾上腺素等正性肌力药物改善心功能，同时可用硝酸甘油、硝普钠等药物扩张血管减轻心脏负荷，改善重要脏器及外周循环。保持出入量平衡，对有水钠潴留，低蛋白患者给予增加胶体容量，同时加强利尿治疗，消除组织潴留水分。对于术后肾功能不全者，给予积极利尿治疗，如效果不佳尽早血液透析治疗，本组患者中有1例肾衰竭患者因家属放弃血液透析治疗及进一步治疗，患者最终死亡。术后1例左房巨大血栓患者再次左房血栓形成，考虑患者存在凝血功能异常，术前皮下肝素正常剂量即存在皮下出血，术后患者凝血酶原时间在20～28 s波动，因此对此类患者加强监测，预防血栓再形成。

［1］赵昌学，宋艳苹.部分或全部保留二尖瓣结构的二尖瓣置换术51例临床分析［J］.中国煤炭工业医学杂志，2010.（04）：572－573.

［2］陈林，肖颖彬，王学峰，等.1566例联合瓣膜置换手术早期疗效分析［J］.心肺血管病杂志，2010（05）：378－381.

［3］Naqshband MS，Abid AR，Akhtar RP，et al.Functional tricuspid regurgitation in rheumatic heart disease：surgical options.Ann Thorac Cardiovasc Surg［J］.2010.16（6）：417－25.

［4］Bakir I，Onan B，Onan IS，et al.Is rheumaticmitral valve repair still a feasible alternative：indications，technique，and results［J］.Tex Heart Inst J，2013.40（2）：163－9.

［5］郑斯宏，孟旭，黄福华.左心房折叠术在二尖瓣病变合并巨大左心房治疗中的应用［J］.中华外科杂志，2005.（14）：918－920.

［6］邱志兵，陈鑫，徐明等.巨大左心室心脏瓣膜置换术后左心室重构的临床观察［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2006.13（3）：155－157.

R654.2

A

1672－2639（2013）04－0036－02

2013－07－10；责任编辑 赵菊梅］