非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎的鼻内镜治疗

吴素娟(综述)，沈志豪(审校)

(上海市嘉定区中心医院耳鼻咽喉科，上海 210800)

真菌性鼻窦炎是鼻科临床上常见的一种特异性感染性疾病。大多数真菌性鼻窦炎不仅局限于鼻窦，而且常侵犯鼻腔。为了更准确地表达疾病的特征，美国耳鼻咽喉科学会提出用真菌性鼻-鼻窦炎来代替真菌性鼻窦炎[1]。真菌性鼻-鼻窦炎80%以上的致病菌是曲霉菌[2]。真菌不但是真菌性鼻-鼻窦炎的主要致病病原体，同时也在慢性鼻-鼻窦炎发生、发展中起重要作用[3]。近年来，由于广谱抗生素的使用、艾滋病、糖尿病患者增多及诊断技术的提高[4]，真菌性鼻-鼻窦炎的发病率有上升趋势。治疗方面，鼻内镜手术具有损伤小，术后恢复快等优点，目前已广泛应用于各种真菌性鼻窦炎的治疗[5]。

1 真菌性鼻-鼻窦炎分类

真菌性鼻-鼻窦炎根据是否有真菌侵犯鼻窦黏膜及骨质和患者的免疫功能状态分为非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎和侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎。两者的主要区别是：非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎表现为真菌感染局限于窦腔内，窦腔黏膜和骨壁内无真菌侵犯；侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎表现为真菌感染不仅局限于鼻窦腔，而且侵犯窦腔黏膜和骨壁，同时可向窦外周围组织和结构如眼眶、颅底或翼腭窝等发展[6]。

1996年，Morpeth等[7]总结了前人的工作，并对真菌性鼻-鼻窦炎进行了更加细致的分类：非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎依据其病理特征分为真菌球和变应性真菌性鼻-鼻窦炎；侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎依据其病程长短分为急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎和慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎。此种分类方法清晰明了，在临床广为应用。另外还有一类肉芽肿型真菌性鼻窦炎[8]，因其主要出现在苏丹、印度、巴基斯坦、沙特阿拉伯等地，并且其发病特点和普通的慢性侵袭性真菌性鼻窦炎相似，所以可将其归入慢性侵袭性鼻窦炎。

真菌在鼻-鼻窦内是以腐物寄生的状态存在。由于真菌本身不分泌角化酶，所以鼻-鼻窦表面的真菌很难穿透完整的健康黏膜组织。患者机体的免疫功能状态和真菌的生物学特征决定了真菌致病的过程。如患者的免疫功能正常，一般表现为非侵袭性；如患者的免疫功能缺陷，则表现为侵袭性。但值得注意的是，当患者免疫力下降时，非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎可转化成侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎，而侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎患者病死率高。所以，当发现真菌性鼻-鼻窦炎时，应当及时医治。

2 真菌球

真菌球是常见的非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎[9]。Dufour等[10]曾总结了真菌球的发病特点：真菌球好发于中老年女性，最常累及上颌窦，其次累及蝶窦、筛窦，额窦受累最罕见。多数真菌球患者以单侧单窦发病多见，也可见多窦发病。临床表现为单侧鼻塞、面部疼痛、流脓涕或血涕、涕有异味等症状，与慢性鼻窦炎类似。特征性影像学表现为单侧上颌窦发病多见，病变常呈膨胀性生长，并可伴有鼻窦骨质吸收，窦腔常扩大。如果鼻窦内的病变不断增大，则可压迫窦壁骨质，使窦壁骨质变薄或吸收[11]。骨质破坏多见于鼻腔外侧壁或上颌窦口周围，可伴发受累鼻窦窦壁骨质增生[12]。病理特征为鼻窦内灰黑或暗褐色团块，如干酪样、肉芽肿样或坏死样物，显微镜下可以见到大量真菌菌丝、孢子、白细胞和坏死的上皮组织。鼻窦黏膜呈炎性改变，但未有真菌侵犯。

既往对真菌性鼻窦炎的治疗多采用柯-陆手术或鼻侧切开术。随着鼻内镜技术的成熟发展，真菌球的治疗已摒弃了传统的手术方法，而首选鼻内镜术。鼻内镜术可直达病灶，扩大鼻窦开口，清除窦内真菌团块，改善局部通畅引流，消除真菌赖以生存的低氧微环境，进而恢复鼻窦正常的生理功能。手术具有损伤小，术后恢复快等优点。如果合并有鼻中隔弯曲、鼻息肉者，则同步予以矫正及切除，从而建立良好的鼻腔鼻窦引流通道[9]。

3 变应性真菌性鼻-鼻窦炎

变应性真菌性鼻-鼻窦炎好发于具有特异体质的年轻患者，多数伴有鼻息肉，部分患者可能伴有哮喘，少数患者还伴有阿司匹林不耐受综合征。其临床表现为进行性鼻塞、头痛、黏稠涕、眼球突出等[13]。2004年国外学者为完善临床科研筛选制度与患者评价，对变应性真菌性鼻-鼻窦炎的诊断标准进行审议[14-15]。变应性真菌性鼻-鼻窦炎主观症状包含以下至少一项并且持续至少12周：①前后鼻孔溢液；②鼻堵；③嗅觉下降；④面部疼痛或压迫感。客观指标包括以下四项：①内镜下可见息肉或水肿；②病理可见嗜酸性黏蛋白及真菌菌丝；③真菌特异性IgE升高；④黏膜及骨质未见真菌侵犯。下列三项作为参考：①鼻窦CT提示骨质吸收并侵犯邻近部位；②真菌培养阳性；③血清总IgE升高。本病的诊断主要基于影像、病理和真菌免疫学。

既往认为手术是变应性真菌性鼻-鼻窦炎最重要的治疗方法，鼻窦内的变应性黏蛋白可以充当变应原载体，所以手术的目是彻底清除变应性黏蛋白和真菌碎片，减少机体对真菌的免疫反应[16]。并开放相邻部位的潜在腔隙，建立鼻窦引流通道。过去因担心其可能具有潜在的真菌侵袭性，所以手术方式多以鼻窦根治术为主，具体的方法是扩大鼻窦开口，清除变应性黏蛋白，并刮除全部窦内黏膜组织。但近年来，主张对窦内正常黏膜应予保留，因为健康的黏膜对真菌具有屏障保护功能[8]。

4 鼻内镜手术治疗的手术步骤

4.1术前准备 术前1 d向患者解释手术过程，争取取得患者的配合；交待手术风险，使术者对鼻内镜有一定的认识；解释术后注意事项并消除患者疑虑，如鼻腔填塞会引起术后鼻部酸胀，抽出填塞物可有少量渗血等。术前认真阅读鼻窦冠状位和轴位CT可以了解鼻窦的病变范围，判断有无解剖异常，为术者提供有价值的信息，提高手术的安全性。磁共振成像对诊断眼眶、海绵窦及脑组织病变很有帮助。

手术根据情况可以采取全麻或局麻。一般说来，局麻手术优点是费用低，安全性相对较高，但需要患者能耐受一定程度的疼痛，并能积极配合手术的进行。全麻手术最主要的优点是其舒适性，患者在手术过程中不会感到任何痛苦。此外，全麻可以保证长时间制动，这提高了鼻内镜操作的安全性，有利于手术中的精细操作。并且全麻有利于教学示范。目前，随着全麻安全性的提高，多数医院的鼻内镜手术采取全麻。

术前制作棉片[17]：成年患者可使用2 mL 10%的可卡因、1 mL 1∶1000的肾上腺素以及4 mL生理盐水的混合液，一般用于浸泡6块棉片，这些棉片在患者麻醉后放到鼻腔内，另一半混合液及4块棉片消毒后放到器械车上备用。用吸引器清理鼻腔后，患侧鼻腔放置3块棉片：第一块面片放在蝶筛隐窝处，第二块放在中鼻道，第三块放在中鼻甲穹窿的上方。

4.2手术操作

4.2.1上颌窦非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎 上颌窦非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎可采用中鼻道上颌窦造口术方法[4]。术中切开勾突，扩大上颌窦口，清除窦内真菌团块。可在30°或70°鼻内镜下，使用带角度的吸引器，慢慢吸出真菌团块，进而彻底清理病灶。如真菌团块较多，干酪样物黏稠不易清理，可联合下鼻道开窗术进行清理。手术结束前可进行生理盐水冲洗，洗净残留真菌。

4.2.2蝶窦非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎 蝶窦非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎可在鼻内镜下经鼻腔进路蝶窦切开术，如筛窦也有病变，可采用鼻内镜下经筛窦进路蝶窦切开术[4]。进入蝶窦后清除真菌团块及病变，保留蝶窦黏膜。

4.2.3筛窦非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎 单纯筛窦非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎少见，或为筛窦、上颌窦联合发病，或为筛窦、蝶窦联合发病。对于筛窦、上颌窦非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎，可以在鼻内镜下切除筛窦，同时行中鼻道上颌窦开窗彻底清除病变组织；对于筛窦、蝶窦非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎，可在鼻内镜下行筛窦、蝶窦切除术，清理病变组织[4]。

4.2.4额窦非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎 额窦非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎很少见，对于额窦非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎，可行额窦开放术，清理真菌团块[4]。

4.3术后处理 术后认真止血，并予膨胀海绵或藻酸钙纱条等填塞鼻腔。术后24～48 h可抽出填塞物。因为抽出填塞物时常有鼻出血发生，故应按上诉方法提前制作少量止血棉片。如有少量渗血，使用止血棉片进行收敛后，出血一般会停止。如出血量较多，找到出血点后，给予填塞明胶海绵，可起到止血作用。如仍无法止血，应行鼻内镜检查止血。术后1周门诊复查，并清理鼻腔内黏液皮痂等污物。术后合理辅以鼻用糖皮质激素治疗，能有效减轻鼻腔鼻窦黏膜炎症、消除水肿，促进窦腔黏膜上皮化及黏液纤毛功能的恢复，进一步提高治愈率，降低复发率[18]。

术后鼻腔清洗也十分重要，因其可有效地去除术腔脓痂、血迹及分泌物，促进黏液纤毛功能的恢复，有利于鼻腔和鼻窦的通气引流，进而缩短术后治愈时间。鼻腔冲洗一般自术后1周开始，每日2～3次，冲洗可持续1～3个月。首先配置冲洗液，可按以下标准来配置：称取9 g食用盐，溶解在少量开水中，稀释到1000 mL，待水温合适。目前鼻腔冲洗器多种多样，一般而言，患者取坐位或立位，低头，下接一脸盆，使用鼻腔冲洗器将冲洗液推入鼻腔鼻窦内，反复进行鼻腔冲洗，使术腔内异物排出。冲洗后患者可使用复方液体石蜡滴鼻剂滴鼻，保持鼻黏膜湿润，促进鼻黏膜功能恢复。

4.4鼻内镜手术的疗效及并发症 鼻内镜术治疗非侵袭型真菌性鼻窦炎效果良好。只要手术彻底清除病灶，非侵袭型真菌性鼻窦炎的复发率很低。Dufour等[10]回顾了175例真菌球患者的手术效果，在长达5年的随访中，仅有6例患者复发，所有患者均未出现明显并发症。Liu等[19]回顾分析了21例经鼻或经上颌窦内镜手术的变应性真菌性鼻-鼻窦炎患者，术后辅以激素治疗，无一例复发，所有患者也未出现明显手术并发症。Ikram等[20]回顾分析了26例伴有颅底骨质破坏侵犯颅内的变应性真菌性鼻-鼻窦炎患者，经鼻内镜手术治疗后，未见明显并发症，辅以短期激素治疗后随访2～5年，未有复发出现。

如对解剖结构不清，鼻内镜手术可产生严重并发症，如脑脊液鼻漏、眶纸板损伤、视神经损伤，甚至颈动脉破裂导致患者死亡等。预防并发症，首先，要熟悉鼻-鼻窦及其周围解剖结构，在手术中做到心中有数；其次，要认真阅读CT片，了解病变范围；并且，术中仔细操作，遵循手术规范。

5 小 结

鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎较传统手术具有手术创伤小，疗程短，患者容易接受等优点。鼻内镜手术能直达病灶，彻底清除真菌团块，并开放鼻窦口，解除窦口鼻道复合体的阻塞，保证术后窦口鼻道复合体和各个窦腔的通气引流，彻底改变真菌生长的环境，降低复发率。术后合理辅以鼻用糖皮质激素治疗，每天清洗鼻腔，可进一步提高治愈率。术后的长期随访有利于发现复发患者，及时进行手术纠正。

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