应用穿支皮瓣修复足踝部软组织缺损的进展

史伟翰(综述),温树正(审校)

(1.内蒙古医科大学2011级研究生,呼和浩特 010059； 2.内蒙古医科大学第二附属医院骨科,呼和浩特 010030)

足踝部是人体主要的负重部位，由于足部不同软组织部位解剖生理特性不同(如足底部位要求组织耐磨、负重，下肢血液循环不好)，当足踝部发生组织缺损时常较难愈合，而当伴有骨骼、肌腱、关节外露的情况时，更为棘手，应用皮片移植常难以奏效，只有应用皮瓣移植才能对缺损的足踝部进行修复和重建。

皮瓣发展经历了数个阶段，作为其中的新秀，穿支皮瓣的概念始于20 世纪80年代后期，是仅以管径细小的皮肤穿支血管供血的一种皮瓣。穿支皮瓣的出现是近年来皮瓣移植的新发展，是一次技术上的革新[1-2]。随着对穿支皮瓣的解剖和生理方面的研究逐渐深入及其众多优点使得穿支皮瓣在临床的应用非常广泛。

穿支皮瓣按穿支血管来源分为两种类型：肌间隔穿支皮瓣和肌皮穿支皮瓣，其应用方式有游离移植和局部转移两种[2]。游离移植的穿支皮瓣多属于肌皮穿支皮瓣，主要供区在躯干。带蒂移位的穿支皮瓣主要供区在肢体，多属于肌间隔穿支皮瓣，主要以四肢主干动脉发出的肌间隔穿支为血供，切取远端蒂皮瓣，广泛应用于肢体缺损的修复。

1 穿支皮瓣游离移植

梅劲等[3]分析PubMed上有关穿支皮瓣的研究发现，应用最多的是腹壁下动脉穿支皮瓣及股前外侧穿支皮瓣。腹壁下动脉穿支皮瓣多用于乳房重建，在西方国家及日本应用较多。股前外侧穿支皮瓣是目前应用在四肢软组织缺损上最多和最广泛的穿支皮瓣。

股前外侧皮瓣最早由徐传达等[4]在1984年首先报道。Koshima等[5]于1993年首次将股前外侧穿支皮瓣应用于临床，该皮瓣是从股前外侧皮瓣基础上改进而来，切取皮瓣时只须分离出穿支血管，可保留完整肌肉，对供区功能损伤小。股前外侧穿支皮瓣的营养血管自旋股外侧动脉的降支发出，穿过股外侧肌或从股直肌与股外侧肌之间的肌间隙穿出，穿阔筋膜分布于股前外侧区皮肤[2]。随后徐达传等[6]对股前外侧皮瓣的高位直接皮肤穿支做了进一步研究，发现股前外侧部皮肤血供的来源为多源性血供，旋股外侧动脉的升支、水平支及降支均可发出高位穿支动脉供应股前外侧部皮肤，并就其研究对股前外侧部皮瓣血供做了详细的分型。目前认为股前外侧穿支皮瓣的血供来源有5种：旋股外侧动脉降支、旋股外侧动脉水平支、旋股外侧动脉主干、股动脉和股深动脉。刘柳等[7]根据穿支血管的来源(Ⅰ类来源于旋股外侧动脉降支，Ⅱ类来源于旋股外侧动脉降支以外血管)和走行(A类为隔皮穿支，B类为肌皮瓣穿支)，将其分成ⅠA、ⅠB、ⅡA和ⅡB 4个类型，简化了解剖分型，更符合临床应用情况，便于手术医师选择最合适的穿支同时采用针对性的手术。

对于术前的影像学检查，Yu等[8]认为彩色多普勒超声探测穿支比多普勒声波血流探测仪更可靠。彩色多普勒超声能很好地评估主干血管及其分支，而且能直接观察穿支血管的口径和走行方向以及大致分布范围，还可检测血流动力学特征，标记优势穿支，灵敏度高[9]。

该皮瓣既可在需要时保留皮下脂肪以充添缺损，又可剔除皮下脂肪将皮瓣做得很薄，形成真皮下血管网皮瓣。Wei等[10]通过回顾性研究认为，该皮瓣是最理想的游离皮瓣供区。Yang等[11]采用修薄的股前外侧部穿支皮瓣修复足部缺损，获得较满意的外形和功能(18例患者中17例完全成活，1例远端浅表坏死1 cm×2 cm)，认为仅靠皮下血管丛营养的薄股前外侧部皮瓣较为可靠，是修复足背缺损的理想皮瓣。股前外侧皮瓣的特点：①皮肤质地好，可切取面积大；②解剖部位相对恒定，血管蒂比较长，血管口径粗；③血运丰富,抗感染能力强；④供区相对隐蔽，皮瓣不臃肿，切取后对供区的功能及美观影响更小；⑤需要时可携带股前外侧皮神经,修复受区的神经损伤，恢复其感觉功能；⑥不损伤下肢主干动脉,对下肢血运影响小；⑦解剖及体位方便,供受区可以同时进行手术,缩短手术和皮瓣缺血时间。皮瓣的血液流通可靠,术后康复的时间短。尽管有以上优点，但是股前外侧穿支皮瓣的穿支血管起源不恒定，穿支变异较多，对术者技术要求高，手术耗时可能较长，且会增加术后并发症的发生。另外，股前外侧游离皮瓣脂肪层较厚，修复前足背侧皮肤缺损时需要应用修薄皮瓣或二次修薄[12]。

2 带蒂转移穿支皮瓣

游离移植穿支皮瓣需要吻合血管，对术者的显微外科技术要求较高，出于安全及手术操作等多方面考虑，在修复组织缺损时，优先选择带蒂转移的局部皮瓣[13]。目前对于足踝部软组织缺损优先应用邻近皮瓣，对足踝部应用最多的带蒂穿支皮瓣是腓动脉外踝上及外踝后穿支皮瓣，胫后动脉内踝上皮瓣，以及从形态学上命名的穿支蒂螺旋桨皮瓣。

2.1外踝上皮瓣 1985年Carriquiry对踝上部皮瓣的血供解剖学进行研究，随后又有学者先后分别将外踝上皮瓣应用于临床[14-16]。1994年Hasegawa等[17]报道了远端蒂腓肠浅动脉皮瓣，指出腓动脉与腓肠浅动脉的最远侧吻合支在外踝上5 cm左右。

腓动脉于外踝上4～7 cm穿出骨间膜，较为恒定的发出升支和降支，升支走行于腓骨短肌与趾伸肌之间，为小腿远端的前外侧皮肤提供血液。降支位置较深，沿腓骨内侧缘向远端行走，与外踝前动脉吻合，然后在趾伸肌肌腱支持带深面,绕过外踝前方,沿足背前外侧继续前行，分别与发自于胫前动脉的跗外动脉、弓形动脉相吻合[15-16]。这些吻合支成为远端为蒂的外踝上皮瓣血供来源的解剖学基础。

该皮瓣一般以腓动脉外踝上穿支为蒂，旋转轴点可设计在外踝上5 cm，可切取从胫骨嵴到腓骨后缘的范围。在发出升支与降支前将穿支主干结扎，切断，并将降支血管向远侧分离，直至跗骨窦处足底外侧动脉的吻合支，将该皮瓣逆行转移，可修复前足创面[15]。以穿支升支为蒂逆行转移均可修复足背、足外侧、足跟部、前踝及内踝部创面[15-16]。

2.2外踝后穿支皮瓣 2005年张世民等[18]研究发现，在腓动脉发出最下一个肌间隔穿支后，其终支和延续的跟外侧动脉仍有一些细小穿支血管加入腓肠神经纵向血管丛。随后设计以外踝后穿支血管为蒂的远端蒂腓肠神经筋膜皮瓣,旋转轴点在外踝尖上1～2 cm，皮瓣长10～14 cm，宽4～6 cm，成功修复3例足踝创面，是穿支皮瓣与神经营养皮瓣结合的一种皮瓣。

腓动脉走行于腓骨后方，被拇长屈肌所覆盖。腓动脉发出的交通支与胫后动脉交通支汇合后，走行于外踝后方，于外踝尖之上约8 cm处形成腓动脉终末支，该终末支在离开小腿后外侧肌间隔后，行于外踝后方的间多隙中。该间隙前界为外踝及腓骨长短肌腱，后界为跟腱，表面被深筋膜覆盖，间隙内充满疏松脂肪组织，长约4 cm。在外踝后间隙内走行的腓动脉终末支及其延续的跟外侧动脉，共发出2～3条皮肤穿支，口径为0.1～0.8 mm。一般0.5 mm以上的穿支血管总能找到1条。外踝后间隙内的穿支血管恒定出现，只是口径粗细有变化。该穿支血管是外踝后穿支皮瓣的基础。

外踝后穿支血管的定位：上下在外踝尖平面至其上4 cm，多在1～2 cm间；前后在跟腱与腓骨肌腱鞘之间。在外踝后上方0～4 cm的范围内，术前用多普勒超声辅助定位皮瓣的旋转轴点，轴线即腓肠神经的走行线，位于胭窝中点至跟腱与外踝连线的中点(因腓肠神经与小隐静脉常伴行，可以小隐静脉的方向帮助确定轴线)。

外踝后穿支皮瓣相对于将同一部位的远端蒂腓肠神经筋膜皮瓣将旋转轴点下移，既减少了“无效”的蒂部折叠长度，又增加了皮瓣末端所能到达的长度，从而更适合覆盖远侧的创面。但是，外踝后穿支一般较细小，供血能力不如腓动脉最远侧肌间隔穿支，其所能营养的皮瓣面积亦相应的较后者小。

2.3内踝上穿支皮瓣 Amarente 等[19]于1986年报道了以内踝上胫后动脉两穿支为营养血管形成小腿远侧蒂筋膜皮瓣，用于足踝部创面缺损。Satoh等[20]报道了用胫后动脉肌间隔穿支逆行筋膜皮瓣修复足踝区软组织缺损。汪志明等[21]应用胫后动脉内踝上穿支皮瓣修复足踝部组织缺损，其中1例皮瓣转移后最远端可包裹第一跖趾关节，且术后皮瓣远端血供良好。

胫后动脉由腘动脉发出，在小腿后区深浅肌层间下行，在下部胫后动脉位于胫骨后方、跟腱与趾长屈肌之间的沟内。胫后动脉一般在内踝上方上4 cm和6 cm处发出2条较粗大的皮支，即内踝上动脉，并与其他动脉相互吻合，构成血管网，可供养小腿中下段内侧皮肤。以此支血管为蒂可以设计内踝上部皮瓣[16,22]。

胫后动脉内踝上穿支穿出点一般位于内踝尖上5～7 cm。术前应用多普勒血流探测仪探测穿支穿出点，以该点为皮瓣旋转轴点，以胫骨内髁与内踝连线为皮瓣轴线，可切取上界达髌骨下缘，下界至内踝上缘，前至前正中线，后至后正中线。该皮瓣可逆行转移用于修复内踝、踝部的前、后方及跟后创面，皮瓣切取面积相对较小。该皮瓣旋转点较高，由于蒂部长度及皮瓣上界所限不适用于前足背缺损创面的修复。

柴益民等[23]应用以胫后动脉穿支为蒂的隐神经营养血管逆行皮瓣修复下肢及足踝部皮肤缺损创面7例，皮瓣全部成活，认为该皮瓣是一种皮神经营养血管皮瓣与穿支蒂皮瓣相结合的新型皮瓣。

2.4足底内侧穿支皮瓣 1979年Shanahan等[24]首先报道了应用足底内侧皮瓣修复足跟缺损。2001年Koshima等[25]则首次利用足底内侧动脉在踇展肌和趾短屈肌肌间隙内的穿支为蒂，设计了足底内侧穿支皮瓣，简化了手术方法，减小了供区损伤。

足底内侧动脉穿支皮瓣的营养血管具有多源性，可根据不同缺损部位以不同供血系统为蒂切取皮瓣。目前对足底内侧动脉分支的描述共有3种[26]，其中经典的认识是足底内侧动脉于内踝尖下后方起自胫后动脉，走行于踇展肌深面，在展肌深面发出深浅两支后，浅支于肌的中部内侧缘浅出于皮下，分布于足内侧皮肤和肌肉的浅面，深支沿展肌深面走行一段，随后走在展肌与趾短屈肌之间，分布于足底内侧半的皮肤，是足底内侧动脉穿支皮瓣的血管蒂。

虽然有多种变异，但是通过解剖研究发现，足底内侧动脉在踇展肌和趾短屈肌肌间隙内存在恒定的穿支，且发出3～5支皮穿支至足底内侧非负重区，以近侧端的l、2支为主。在踇展肌和舟骨间隙内也存在着恒定的穿支血管发出2～3支皮穿支或肌支至足内侧区，这些穿支营养足底内侧皮瓣[26-27]。

设计皮瓣时以舟骨结节为中心，以跖筋膜内侧缘为轴线,切取足底内侧非负重区皮肤及部分跖筋膜。皮瓣的上界为伸肌腱内侧缘，下界为踇展肌的内侧缘，远端界为第l跖骨中段，近侧界为内踝顶点垂线。术中需先寻找到共有皮瓣的穿支血管，再逆向分离至其源动脉，根据受区情况设计皮瓣的血管蒂，血管向近端分离获得足够长度后，掀起皮瓣，切取完成并将皮瓣行明道转移修复创面[26-27]。

足底内侧皮瓣有以下优势[28]：①足底内侧皮瓣取自足内侧区，部位隐蔽，且不在负重区，具有足底皮肤独特的结构(能起到压力、吸收震荡的作用,更具备耐压、耐磨的特性)；②其营养血管具有多源性特点，主干其分支均有同名静脉伴行，汇入胫后静脉，同时足底内侧神经发出的皮神经，与同名血管伴行关系恒定；③不牺牲主要血管，对供足的血供及功能影响小；④足内侧区含有隐神经、足背内侧皮神经及足底内侧皮神经，必要时可与受区附近的皮神经吻合。缺点是供区需植皮覆盖，且供区有神经瘤形成可能性。

2.5穿支蒂螺旋桨皮瓣 螺旋桨皮瓣是一种可旋转180°的穿支血管蒂岛状皮瓣，以穿支血管蒂为旋转轴。以穿支血管为界分为大桨和小桨，大桨即皮瓣头部，小桨为皮瓣尾部(头部位于近端，用于覆盖创面，尾部用于闭合供区)，每个岛状皮瓣均可以变为螺旋桨皮瓣[29]。整个皮瓣旋转缝合后，可获得平整的外形，无猫耳畸形。因此，可认为螺旋桨皮瓣其实是一个形态学上的命名。螺旋桨皮瓣最早由Hyakusoku等[30]在1991年提出，他们在修复烧伤引起的皮肤关节等处的瘢痕挛缩时，使用了一种可以旋转的皮下组织蒂岛状双叶皮瓣，因双叶皮瓣围绕中心的蒂部旋转，在形状上类似螺旋桨，故称其为螺旋桨皮瓣技术。2006年Hallock[31]第一次使用偏心设计的肌穿支蒂螺旋桨来修复褥疮。2009年各国学者在日本东京召开会议，探讨了螺旋桨皮瓣的定义及分类[32]。

切取穿支蒂螺旋桨皮瓣应避免皮包骨部位(胫前)，跟腱部位，重要的皮神经主干等部位。螺旋桨皮瓣的最常见的并发症是皮瓣和肢体远端静脉淤血，以及穿支血管的管壁塌陷及血栓形成。分析其原因，远端蒂皮瓣转移时静脉血回流需逆瓣膜方向，静脉血管蒂壁薄，对扭曲、牵拉敏感，静脉扭曲后容易出现管腔的缩窄，则静脉血回流缓慢，易导致血栓形成。为了减少扭转带来的风险，Wong等[33]建议应使用穿支血管直径至少1 mm，扭转不应超过180°,蒂部至少长3 cm，且周围血压要稳定，不可出现低血压。Pignatti等[34]认为，当皮瓣穿支张力小(穿支本身较长、穿支周围组织疏松)，而且旋转角度小于120°时，可以在血管蒂周围保留部分筋膜间隔；而当旋转角度超过120°，甚至达到180°时，则必须精确解剖穿支血管，主要是为了防止皮瓣旋转时蒂部血管受压影响动脉供血及静脉回流。为了有效地减少皮瓣的张力，可增加皮瓣的大小和长度，而且要选择最小的旋转角度，以降低皮瓣的旋转所带来的蒂部扭曲。如果发现因束缚的纤维索造成穿支血管的紧张，则进一步松解周围筋膜组织。

张世民等[35]在螺旋桨皮瓣的基础上，对皮瓣蒂部的设计和切取做出改进：在穿支血管轴点的远侧(皮瓣的尾部，小桨)，保留约1/4象限的筋膜皮下组织，但是皮瓣小桨要在皮下组织的浅层由远向近掀起，至穿支血管的水平，形成一个近端蒂的真皮下血管网皮瓣。这样就使皮瓣的“孤立穿支血管蒂”成为“穿支血管加筋膜皮下蒂”。保证穿支血管在皮瓣旋转后不受过多的扭曲和牵拉，蒂部筋膜皮下组织，有利于皮瓣的静脉血回流，且无明显畸形。

当术后发生静脉问题时，可以通过以下方法缓解：拆除缝线，减轻皮瓣的张力；切开放血，局部肝素化处理；水蛭吸血，防止血栓形成。还可将皮瓣的浅静脉与受区静脉吻合来改善回流[29,36]。

2012年Phanette等[37]对186例应用穿支蒂螺旋皮瓣的患者分析发现，腓动脉穿支皮瓣和胫后动脉穿支皮瓣是下肢最常用的两种穿支蒂皮瓣，腓动脉穿支皮瓣静脉淤血的发生率高于其他皮瓣。总的来说皮瓣坏死率为1.1%，低于游离皮瓣的(4%～19%)坏死率。螺旋穿支皮瓣不仅有一般穿支皮瓣的优点，而且避免了传统皮瓣扭转后蒂部的臃肿，同时缩小了供区面积，甚至在部分病例中供区可以直接缝合。缺点自然也和传统穿支血管相似，包括穿支血管位置不恒定，血管蒂相对较短，会影响皮瓣的旋转，不能修复足底负重部位耐磨需求[36]。

3 穿支皮瓣修复的选择

经多年的实践，显微外科对组织缺损的修复已总结出一些普遍原则，对临床实际工作有重要的指导意义。在组织瓣的选用上，遵循“以次要组织修复重要组织；先带蒂移位后吻合血管；先分支血管后主干血管；先简后繁、先近后远；重视供区美观和功能保存”的原则[13]。

具体到足踝部，由于足底皮肤具有耐磨、耐压、承重、致密的组织特性，在修复其创面时应选择既能覆盖创面、外观好同时有保护性感觉和能满足足底对负重、耐压、耐磨等功能的皮瓣。当足踝部组织缺损不大，且邻近组织好，可优先选取不需要吻合血管的邻近皮瓣带蒂移植。但带蒂皮瓣移植并非万能，当足远端皮肤缺损或缺损面积较大，邻近组织条件差以及血管损伤时，则优先选择股前外侧穿支皮瓣。

4 展 望

如何按“受区修复重建好、供区破坏损失少、成活可靠、操作简单易行”原则，选取“个性化”的皮瓣手术，是皮瓣外科的发展要求和总趋势[13]。穿支皮瓣的发展符合这一趋势。

整体来说，穿支皮瓣具有以下优点：①不切取肌肉，不影响运动功能；②供区损害少，多能保留深筋膜的完整性，不破坏供区外形；③设计灵活，可依据需要设计较大皮瓣或包含不同厚度皮下脂肪，更可携带多支皮肤穿支；④患者术后康复快，住院时间缩短。但穿支皮瓣并非“圣贤”，也具有其缺点和局限性，如追踪解剖血管蒂费力耗时，对术者技术要求更高，穿支血管的部位和口径可能有变异而且细小的穿支更容易被牵拉或扭曲，也更容易发生血管痉挛等。因此，对穿支皮瓣的基础研究如穿支血管外径、走行方向、分布范围、吻合情况以及血管及皮瓣的生理、病理等显得更为重要。目前，随着数字骨科学的兴起，如何利用三维数字化技术对穿支血管进行准确测量，并且能够进行术前皮瓣设计，模拟皮瓣，从而更好地指导临床修复足踝部软组织缺损，提高手术成功率，是值得进一步探讨的问题。

[1] Koshima I,Soeda S.Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle[J].Brit J Plast Surg,1989,42(6):645-648.

[2] 徐达传,张世民,唐茂林,等.穿支皮瓣的发展与现状[J].中国修复重建外科杂志，2011,25(9):1205-1209.

[3] 梅劲,魏鹏,章伟文,等.PubMed数据库中有关穿支皮瓣研究的文献计量学分析[J].中华显微外科杂志,2012,35(2):107-110.

[4] 徐传达,钟世镇,罗力生,等.股前外侧皮瓣的解剖学[J].临床应用解剖学杂志,1984,2(3):158-163.

[5] Koshima I,Yamamoto H,Hosodo M,etal.Free combined composite flaps using the lateral circumflex femoral system for repair of massive defects of the head and neck regions:an introduction to the chimeric flap principle[J].Plast Reconstr Surg,1993,92(3):411-420.

[6] 徐达传,阮默,张春,等.股前外侧部皮瓣的进一步解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志,2002,20(6)：410-413.

[7] 刘柳,杨磊,赵民朝,等.游离股前外侧穿支皮瓣穿支血管的临床分类及意义[J].中华整形外科杂志,2012,28(4):291-293.

[8] Yu P,Youssef A.Efficacy of the Handheld doppler in preoperative identification of the cutaneous perforators in the anterolateral thigh flap[J].Plast Reconstr Surg，2006,118(4):928-933.

[9] 栗翠英,胡建群,姚刚,等.彩色多普勒超声对股前外侧皮瓣穿支的研究[J].南京医科大学学报(自然科学版),2008,28(4):530-533.

[10] Wei FC,Jain V,Celik N,etal.We found an Ideal soft tissue flap?An experience with 672 anterolateral thigh flaps[J].Plast Reconstr Surg,2002,109(7):2219-2226.

[11] Yang WG,Chiang YC,Wei FC,etal.Thin anterolateral thigh perforator flap using a modified perforator microdissection technique and its clinical application for foot resurfacing[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(3):1004-1008.

[12] 阳晟,唐哲明,梁祖建,等.股前外侧穿支皮瓣修复小腿及足部软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2012,35(3):226-227.

[13] 侯春林.自体组织移植进展[J].中国修复重建外科杂志,2006,20(4):309-312.

[14] Masquelet AC,Beveridge J,Romana C.The lateral supramalleolar flap[J].Plast Reconstr Surg,1988,81(1):74-81.

[15] 顾玉东.临床显微外科学[M].北京:科学技术文献出版社,2002:308-310.

[16] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,2004:1981-1983.

[17] Hasegawa M，Torri S，Katoh H，etal.The distally based superficial sural artery flap[J].Plast Reconstr Surg，1994，93(5)：1012-1020.

[18] 张世民,徐达传,张发惠,等.外踝后穿支皮瓣[J].中国临床解剖学杂志,2005,2(4):345-348.

[19] Amarente J,Costa H，Reis J，etal.A new distally based fasciocutaneous flap of leg[J].Br J Plast Surg，1986，39(3):338-340.

[20] Satoh K,Aoyama R,Onizuka T.Comparative study of reverse flow island flaps in the lower extremities—peroneal,anterior tibial,and posterior tibial island flaps in 25 patients[J].Ann Plast Surg,1993,30(1):48-56.

[21] 汪志明,曹阳,陈中,等.胫后动脉内踝上皮支皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2003,26(2):107-108.

[22] 朱家恺.显微外科学[M].北京：人民卫生出版社,2008:470-473.

[23] 柴益民，邱勋永，林崇正，等.胫后动脉穿支蒂隐神经营养血管逆行皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2004，27(2)：99-100.

[24] Shanahan RE,Gingrass RP.Medial plantar sensory flap for coverage of heel defects[J].Plast Reconstr Surg,1979,64(3):295-298.

[25] Koshima I，Urushibara K，Inagawa K,etal.Free medial plantar perforator flaps for the resurfacing of finger and foot defects[J].Plast Reeonstr Surg，2001，107(7)：1753-1758.

[26] 汪春阳,柴益民,程天庆,等.足内侧穿支皮瓣的解剖学研究与临床应用[J].解剖与临床，2010,15(5):330-332.

[27] 柴益民,马心赤,陈世强,等.足底内侧动脉分支蒂皮瓣的临床研究[J].中华显微外科杂志,2005,28(3):194-196,291.

[28] 苏瑞鉴,杨庆达,曾麟杰,等.足底内侧动脉及其穿支蒂皮瓣的临床应用[J].中国实用医药,2009,4(12):47-48.

[29] 陶友伦,张世民.穿支血管蒂螺旋桨皮瓣[J].中国临床解剖学杂志,2011,29(6):606-608,618.

[30] Hyakusoku H,Yamamoto Y,Fumiiri M.The propeller flap method[J].Br J Plast Surg,1991,44(1):53-54.

[31] Hallock GG.The propeller flap version of the adductor muscle perforator flap for coverage of ischial or trochanteric pressure sores[J].Ann Plast Surg,2006,56(5):540-542.

[32] Pignatti M,Ogawa R,Hallock GG,etal.The "Tokyo" consensus on propeller flaps[J].Plast Reconstr Surg,2010,127(2):716-722.

[33] Wong CH,Cui F,Tan BK,etal.Nonlinear finite element simulations to elucidate the determinants of perforator patency in propeller flaps[J].Ann Plast Surg,2007,59(6):672-678.

[34] Pignatti M,Pasqualini M,Governa M,etal.Propeller flaps for leg reconstruction[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2008,61(7):777-783.

[35] 张世民,王欣,陶友伦,等.小腿远端蒂穿支皮瓣修复足踝创面的蒂部改进[J].中华显微外科杂志,2012,35(1):23-26.

[36] 刘勇,马进宁,穆广态,等.小腿穿支血管蒂螺旋桨皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2012,35(4):323-325.

[37] Phanette G,Angela C,Georgette O，etal.Pedicled-perforator(propeller) flaps in lower extremity defects:a systematic review[J].J Reconstr Micr,2012,28(9)：595-601.