外科手术治疗原发性感染性心内膜炎疗效观察

姚青，徐东，刘燕晖，李洪利

论著·临床

外科手术治疗原发性感染性心内膜炎疗效观察

姚青，徐东，刘燕晖，李洪利

目的探讨手术治疗原发性感染性心内膜炎的近远期效果。方法对2002年1月—2013年6月连续收治的符合Duke诊断标准的原发性感染性心内膜炎患者16例进行回顾性研究。主要终点事件为与感染性心内膜炎相关性死亡、二次手术、感染性心内膜炎复发。结果16例患者中男12例，女4例，男女比为3∶1，年龄25.0～60.6(46.7±13.9)岁，行二尖瓣置换术9例，主动脉瓣置换术4例，二尖瓣主动脉瓣联合置换术3例，30d内病死率为18.8%(3/16)。随访12例，随访时间0～137(42.3±5.0)月，5年生存率为80.0%，远期死亡原因主要为心功能不全、感染性心内膜炎复发。结论感染性心内膜炎仍是高病死率疾病，心脏彩色超声可以提高其诊断率，早期手术有利于提高远期效果。

心内膜炎，感染性；外科治疗;临床疗效

原发性感染性心内膜炎(infective endocarditis,IE)至今仍是威胁人类健康和生命的重大疾病，虽然近年来对其诊断与治疗取得了较大的进步，但其病死率仍维持在16%(11%～26%)左右，年发病率为(1.9～7.6)/10万人[1～4]。虽然外科手术治疗IE的效果在不断提高，但是仍难判断哪种类型患者能从手术中获益。现就我院外科治疗IE近远期效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2002年1月—2013年6月我院连续收治符合Duke诊断标准的原发性感染性心内膜炎患者16例，其中男12例，女4例，男女比为3∶1，年龄25.0～60.6(46.7±13.9)岁。临床主要症状为发热、消瘦、乏力、肢体偏瘫、言语障碍等；主要为窦性心动过速5例(31.2%)、房室传导阻滞2例(12.5%)、左前分支传导阻滞1例(6.2%)；心电图异常8例(50.0%)。主要易患因素为风湿性心脏病8例(50.0%)，其次为先天性心脏病4例(25.0%)，有明确拔牙史2例(12.5%)，原因不明2例(12.5%)。并发症：赘生物脑栓塞5例、赘生物脱落致偏瘫3例、言语不清2例。致病菌和感染部位：经血培养和术中赘生物培养发现主要致病菌为金黄色葡萄球菌属5例(31.2%)和链球菌属3例(18.8%)，余未找到致病菌。患者行经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)检查均发现有赘生物，检出率为100%。赘生物部位：二尖瓣9例(56.2%)、主动脉瓣4例(25.0%)、两者均受累3例(18.8%)。赘生物大小为8～35(20.1±8.4)mm。心功能按NYHA分级：II级3例(18.8%)、III级10例(62.5%)、IV级3例(18.8%)。发病到确诊时间为3～70(26.1±21.5)d；抗生素使用时间：术前21～63(42.3±12)d，术后0～36(24.4±11.4)d。

1.2 手术方法

1.2.1 术前评估：对所有确诊IE患者行心电图检查了解有无房室传导阻滞。对发热的患者在抗生素治疗前连续多次血培养查找致病菌并行药敏试验。常规TTE确定患者的心功能、赘生物情况、瓣膜结构及有无先天性缺损。对赘生物较大且活动性高的患者多次行TTE检查以指导手术。

1.2.2 手术指征：收缩性心力衰竭、反复出现的栓塞事件、易脱落的赘生物、药物难以控制的菌血症或败血症。

1.2.3 手术方式：对二尖瓣受累者于全麻体外循环下行人工二尖瓣置换术或瓣膜修复术，常规升主动脉上下腔静脉插管，4∶1冷含血停跳液保护心肌，经房间沟切开左心房显露二尖瓣，如合并三尖瓣关闭不全则行右心房切口切开房间隔显露二尖瓣。瓣膜置换或修复完毕后再经右上肺静脉放置左心引流管以避免赘生物脱落，DeVaga法行三尖瓣成形。 对主动脉瓣受累者则行主动脉右心房插管，于主动脉根部切开主动脉壁显露主动脉瓣。对于感染局限于主动脉瓣或者二尖瓣的IE只行单纯的主动脉瓣置换或者二尖瓣置换，如二尖瓣有修复的可能则行瓣膜修复术，主动脉瓣均行瓣膜置换术。仔细清除炎性赘生物和破坏的瓣膜，切除瓣膜邻近的坏死组织，清除瓣周脓肿，尽可能完全切除脓肿壁，不留任何肉眼可见的感染组织，并用碘伏消毒心腔。术中常规放置心外膜临时起搏导线。

1.2.4 术后处理：对术前有急性心功能不全患者术后需适当延长呼吸机使用时间，对脱机困难患者早期应用肠内营养，注意水电解质平衡，避免低血钾。拔除引流管后，华法林抗凝，维持国际标准化比值(INR)于2.0～2.5，主动脉瓣置换者INR可适当低一些。生物瓣抗凝6个月，机械瓣终身抗凝。术后根据药敏试验结果选择敏感抗生素连续使用4～6周。

1.3 观测指标 (1)近期疗效：以术后30d内患者死亡、远端脏器栓塞为终点事件。(2)远期疗效：随访时间以患者出院日期为起点开始计算，终点为患者死亡或IE复发。以门诊、信函或电话联系患者或患者直系亲属评估患者心功能、有无感染复发等情况。

2 结 果

2.1 手术情况 二尖瓣置换术9例(使用人工生物瓣1例，使用人工机械瓣8例)，主动脉置换4例，主动脉瓣置换同时行二尖瓣置换3例。其他合并手术：三尖瓣成形术1例，大脑动脉瘤栓塞术1例。

2.2 近期疗效 体外循环时间108～276(158.4±57.2)min，阻断升主动脉时间69～178(101.5±39.2)min。术后30d内死亡3例(18.8%)，其中术中死于失血性休克1例，术后死于肺部感染1例，术后23d出现三度房室传导阻滞并频发室性期前收缩，院内突发室颤，复苏后脑功能未恢复死亡1例。术后心功能II级10例、III级3例。复查TTE，10例患者左心室舒张末径减小，左室射血分数改善。

2.3 远期疗效 完成随访12例，随访时间0～137(42.3±5.0)个月，12例中未出现IE复发，有2例患者远期因心功能不全死亡。患者出院后5年累积生存率为80.0%。

3 讨 论

3.1 手术时机选择 感染性心内膜炎常因化脓性细菌侵入心内膜引起，多由毒力较强的病原体感染所致。左侧心脏的心内膜炎主要累及主动脉瓣和二尖瓣，尤其多见于轻至中度关闭不全者。右侧心脏的心内膜炎较少见，主要累及三尖瓣。受累瓣膜出现穿孔、腱索断裂、瓣环扩张等造成瓣膜关闭不全引起急性心功能不全，如合并瓣膜赘生物形成，致病菌持续入血患者长期高热，病情迅速恶化。感染性心内膜炎手术指征主要包括：收缩性心力衰竭、瓣周脓肿、人工瓣膜感染性心内膜炎、由难治性致病菌引起的感染性心内膜炎、位于主动脉瓣和/或二尖瓣的赘生物易脱落者、反复发生的赘生物栓塞等。本组患者主要手术指征为收缩性心力衰竭和反复发生的赘生物栓塞，对于赘生物致脑栓塞，Horstkotte等[5]认为，在除外活动性脑出血的可能性后最好在72h内手术，如果怀疑有脑出血则需等待8d～3周再行手术以减少术中脑出血的风险。Thuny等[6]报道如果赘生物长度>10mm，位于主动脉或二尖瓣上者脱落风险大大增加，此时应尽快手术清除赘生物防止发生栓塞事件。对于充血性心力衰竭的IE患者，笔者认为如果是因二尖瓣或者主动脉瓣关闭不全引起的急性充血性心力衰竭，积极早期手术能取得良好的效果，本组有3例因二尖瓣重度返流的心功能NYHA IV级患者，积极手术后预后良好。

3.2 外科手术处理 IE的外科治疗不但要求血流动力学的重建，而且要彻底清除感染灶以预防复发[3，4]。仔细清除炎性赘生物和破坏的瓣膜，切除瓣膜邻近的坏死组织，清除瓣周脓肿，尽可能完全切除脓肿壁，不留任何肉眼可见的感染组织，应用稀释碘伏清洗心腔是控制感染降低再感染率的关键，对单纯的二尖瓣受累，尽量选择房间沟入路，避免切开右侧心腔后造成感染[7，8]。对于瓣膜置换时选用何种瓣膜，不少研究显示使用机械瓣或者生物瓣对患者预后影响不大[9，10]。笔者认为此时应根据患者性别、年龄、经济承受能力等综合判断，对年龄>60岁患者尽量选用生物瓣，可以避免远期使用华法林抗凝，降低出血风险。

3.3 围手术期处理 术前积极抗生素治疗，控制体温，对有栓塞事件发生者和高度怀疑有赘生物脱落可能性者应尽量减少患者搬动减少其脱落可能。Chan等[11]研究表明对IE患者术前不主张早期阿司匹林抗凝,因其并不降低栓塞事件的发生率，反而增加出血风险。术后继续使用抗生素治疗4～6周以预防IE复发[1]。本组患者术后院内应用抗生素(24.4±11.4)d，对院内治疗不足4周但有特殊原因确需出院者均嘱其院外继续使用抗生素至足疗程。远期随访效果良好未出现IE复发。本组有1例患者术后23d出现三度房室传导阻滞并频发室性期前收缩、室颤致死，术前ECG即显示左前分支传导阻滞(left bundle branch block，LBBB)。有研究表明[12]，有LBBB表现是IE患者需要干预的高危因素，90%患者术后要置入起搏器。对IE患者术前出现LBBB要有足够的认识，积极做好术后永久起搏的准备是提高此类患者疗效的最好办法。

总之，尽管感染性心内膜炎仍然是致死性较高的疾病，但是超声诊断技术的发展提高了诊断正确率。对IE栓塞患者要权衡赘生物再脱落和术中出血的风险，避免盲目手术。对瓣膜严重损毁出现严重心功能不全的患者需积极手术。警惕LBBB造成术后恶性心律失常的现象，一经发现需要永久起搏。

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Observationontherapeaticeffectofsurgicaltreatmentforinfectiveendocarditis

YAOQing,XUDong,LIUYanhui,LIHongli.

HeartCenter,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

ObjectiveTo evaluate the impact of surgical treatment for infective endocarditis in short and long term period. Analysis the risk facts of in hospital mortality.MethodsFrom January 2002to June 2013, consecutive 16 cases who meets Duke diagnostic criteria and treated with primary infective endocarditis were studied retrospectively. The primary endpoint events with infective endocarditis-related include death, reoperation, and infective endocarditis recurrence.Results16 patients included 12males and 4 females, male to female ratio was 3∶1, age 25.0-60.6 (46.7 ± 13.9) years old, mitral valve replacement in 9 patients, 4 cases of aortic valve replacement, mitral combined aortic valve replacement with three cases, 30d mortality rate was 18.8% (3/16). Follow-up of 12cases, follow-up time 0- 137 (42.3± 5.0) months, the 5-year survival rate was 80.0%, the main cause of late death was heart failure, infective endocarditis recurrence.ConclusionInfective endocarditis is still a high mortality disease, heart color ultrasound can improve the diagnosis rate of early surgical help to improve the long-term effects.

Endocarditis，infective;Surgical treatment;Clinical effect

100053 北京， 首都医科大学宣武医院心脏中心

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.007

2013-11-16)