他山之石

王拥军

由于喜欢诗词，我偶尔翻翻《诗经》（图1）。这是我国第一部诗歌巨著，它收集了从西周初年到春秋中叶约500年间的诗歌，共计305篇。由于古代的诗歌是配乐的歌词，按当初所配乐曲的性质，分为风、雅、颂三类。我尤爱其中的小雅。据说，小雅是用于一般宴会的典礼。朋友聚会，歌舞升平，小雅伴唱，推杯换盏，岂不是人生美事？

图1 古代诗歌巨著《诗经》

鱼在于渚，或潜于渊。

乐彼之园，爰有树檀，其下维彀。

他山之石，可以攻玉。

“他山之石，可以为错”，“他山之石，可以攻玉”，这两句被引用过数以万次。但是，今天当我刚刚读完美国过去100年卒中死亡下降的报告后，这两句诗一直在心中回荡，让我久久不能释怀。

这项被称为《影响卒中死亡率下降的因素》（Factors Influencing the Decline in Stroke Mortality）的科学声明（Scientific Statement）［1］是由美国心脏协会卒中专家委员会组织撰写的。目的是探究过去100年以来美国人群卒中死亡率下降的事实和主要原因，目的是总结历史经验，放眼未来美国卒中防控。报告专家委员会的主席是南卡罗来纳大学医学院的流行病学教授Daniel T Lackland（图2）。这位流行病学的大家，曾经参与过许多协会的指南或报告的撰写，其工作成果享誉全球。

前些天闲来无事，再翻《诗经》，一首熟得不能再熟的小雅映入眼帘，这就是传唱千年的《鹤鸣》。

鹤鸣于九皋，声闻于野。

鱼潜在渊，或在于渚。

乐彼之园，爰有树檀，其下维择。

他山之石，可以为错。

鹤鸣于九皋，声闻于天。

图2 南卡罗来纳大学医学院流行病学教授Daniel T Lackland

在分析了1900年之后的美国卒中死亡率数据后，专家组指出，过去100年间美国卒中死亡率逐年下降（图3），其下降趋势不分种族，说明导致下降的原因是环境因素，而非种族因素。

图3 美国卒中和心脏病死亡率的趋势

专家组对影响死亡的13个因素逐一进行了分析，从流行病学、干预研究和机制进行了剖析，得出以下结论：

（1）高血压的控制：过去50年的流行病学、观察性研究发现血压水平和卒中死亡一致相关（表1），无论种族、文化和年龄。临床试验一致证实降低血压可以减少卒中死亡率。20世纪70年代卒中死亡率大幅度下降与血压控制项目的开展相关。

表1 美国普通人群血压变化趋势

（2）糖尿病的防治：没有充分的资料证实治疗糖尿病可以降低卒中的死亡和改善预后，还需要进一步的资料。一项1型糖尿病控制试验（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）证实，严格控制血糖确实可以降低卒中的发病率，但是对于人群卒中死亡率影响不大。对于2型糖尿病的控制没有发现可以降低卒中的死亡，相反其中一项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）发现可以增加卒中死亡率。对糖尿病患者的多种危险因素干预（尤其是血压控制）可以降低卒中死亡率。

（3）心房颤动的治疗：一项RCT研究证实心房颤动患者使用华发林可减少卒中死亡26%～41%，但是这个数据对于卒中整体死亡影响没有显著性。但是，随着心房颤动发病率的增加，这个影响显得日益重要。应该加强新型口服抗凝剂的上市后观察。

（4）高血脂的控制：没有充分的证据证实控制血脂可以降低卒中死亡率。未来需要更多的RCT试验证实血脂异常治疗对卒中发病率、预后和死亡率的影响。

（5）阿司匹林和其他抗血小板药物：在卒中二级预防中使用阿司匹林可以中度降低卒中的死亡率。对于一级预防，没有证据证实使用阿司匹林可以降低卒中的死亡率，原因是缺血性卒中的降低被出血性卒中的增加所抵消。急性期使用阿司匹林可以轻度降低卒中死亡率。其他阿司匹林替代品（氯吡格雷和Aggrenox）未进一步降低卒中死亡率，其优于阿司匹林的作用有限。

（6）相关技术进步：从20世纪20年代的数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）和40～50年代的脑血流与代谢，到50年代的颈动脉内膜切除术 （carotid endarterectomy，CEA）和60年代的多普勒超声，无数诊疗技术的进步对卒中死亡有潜在的影响。卒中医疗的诊疗方式的转变对降低卒中死亡率产生巨大影响。

（7）溶栓治疗：组织型纤溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，tPA）的使用，RCT证实增加使用tPA不能降低缺血性卒中死亡率。

（8）卒中医疗体系建立：卒中体系包括远程医疗、卒中单元、卒中团队、卒中中心。卒中医疗体系建立较晚，在2010年前对卒中死亡率的影响不明显，似乎很小。

（9）吸烟和其他呼吸道疾病：20世纪下半叶美国戒烟运动和卒中死亡率下降趋势一致，但是没有科学证实二者之间的关联。2000-2009年戒烟带来卒中的死亡率大幅度下降。但是20世纪60年代美国吸烟率升高，卒中死亡率依然下降。这是一个解不开的谜团。二手烟对卒中死亡率的危险尚不明确。其他呼吸道疾病［阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）和肺炎］对卒中死亡率理论上有影响，但是没有流行病学数据的支持。

（10）空气污染和环境因素：因为流行病学数据不连续，现在仍不清楚城市空气颗粒物（particulate matter，PM）下降是否导致卒中死亡率下降。1900-1970年问题更为复杂，这个时期空气污染严重，但是卒中死亡率下降。研究证实短时间PM暴露可以引起卒中危险和死亡增加，但是缺乏长时间暴露的数据。

（11）锻炼：在过去20年体力活动小幅度增加，体力活动对降低卒中死亡率作用有限。

（12）肥胖和体型：肥胖和体型对卒中影响的问题相当复杂，尚未完全阐明，肥胖增加高血压、糖尿病，但肥胖的增加显然不影响卒中死亡率的降低。产生这种现象的主要原因是因为对高血压和糖尿病的治疗。

（13）研究和项目基金：卒中危险因素和预防的坚实研究、研究基金、干预项目对卒中死亡率下降贡献巨大，缩小了危险因素的种族和地域差异。就全国而言，过去40年高血压控制改善了6倍，主要是公共意识和治疗的改善。科学家将会识别新的危险因素和发起高影响的干预项目。

在对13个影响死亡率下降的因素进行了分析之后，报告指出：卒中死亡率的下降确实存在，这是公共健康和临床医学成功的典范。卒中死亡率从致死原因的第3位降为第4位是死亡率的真实下降，而不是慢性肺病死亡率的增加。强有力的证据证实，死亡率的下降来自基于科学发现的干预和一系列项目，其中最大贡献是来自高血压的控制。因此，卒中研究发现和应用改善了人群健康。继续应用循证干预项目可以使得卒中死亡率的进一步降低。

中国卒中死亡率还在日益攀升，势头难以遏制。美国的百年经验值得我们深思，应该吸取美国已经获得的证据和结论，加强以血压控制为主的防治措施，才能看到中国卒中死亡率下降的拐点。

他山之石，可以为错。他山之石，可以攻玉。

1 Lackland DT, Roccella EJ, Deutsch AF, et al. Factors influencing the decline in stroke mortality:A statement from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2014, 45:315-353.