膝骨关节炎中医证型与关节镜下骨质增生病理相关性研究

魏合伟 郑维蓬 广州中医药大学附属骨伤科医院（广州510240）

膝骨关节炎（KOA）是中老年人的常见病和多发病，是一种以膝关节疼痛、僵硬、活动受限甚至关节畸形为主要临床症状，以软骨损伤、软骨下骨外露、骨赘生成、关节间隙变窄等为病理改变的退行性疾病［1］。关节镜下的骨质增生表现可以直观地反映膝骨关节炎病情的严重程度。本研究通过对膝骨关节炎患者进行中医辨证分型，并对不同中医证型膝骨关节炎的关节镜下骨质增生表现程度进行分级，探讨膝骨关节炎的不同中医证型与关节镜下骨质增生表现的相关性，为膝骨关节炎的中医辨证及临床治疗提供客观依据。

1 材料与方法 1．1 研究对象 所有病例均为2013年3月至2014年2月在广州中医药大学附属骨伤科医院住院治疗的膝骨关节炎（KOA）患者，共80例。年龄最小41岁，最大65岁，平均57．06±5．87岁，各证型组间年龄大小比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；病程最短12月，最长110月，平均72．43±22．73个月，各证型组间病程长短比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。

1．2 诊断标准 参照《骨关节炎诊治指南》（2007年版）膝骨关节炎的诊断标准［2］；国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》中“骨痹的诊断依据、证候分类、疗效评定”标准［3］；骨质增生分级标准：0级（无明确骨质增生）；Ⅰ级（可见明显骨质增生）。

1．3 纳入标准 ①符合膝骨关节炎（KOA）的诊断标准；②年龄在40～80岁；③愿意接受关节镜手术并且能够配合者。

1．4 排除标准 ①不符合诊断标准及纳入标准者；②类风湿性关节炎、化脓性关节炎和创伤性关节炎患者；③合并有心血管、脑血管、肺部、肝、肾、造血系统、内分泌系统、恶性肿瘤等严重原发性疾病及精神病患者；④妊娠期及哺乳期妇女。

1．5 指标观察 1．5．1 辨证分型：患者入院后，根据其症状、体征，四诊合参，由2名高级职称医师分别对其进行中医辨证分型。根据国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》，将辨证结果分为以下4种证型：肝肾阴虚型、气滞血瘀型、脾肾阳虚型和气滞血瘀型。

1．5．2 骨质增生表现分级：所有患者均行关节镜检查、治疗，采用上述骨质增生分级标准对关节镜下观察到的骨质增生病变程度进行分级，并记录各数值。关节镜下骨质增生表现分为2级：0级（无明确骨质增生）、Ⅰ级（可见明显骨质增生）。

1．6 统计方法 采用SPSS19．0统计软件处理分析，以P＜0．05为差异有统计学意义；均数比较：两组间比较用t检验，多组间比较若资料符合正态分布且方差齐性用单因素方差分析，否则用非参数Kruskal-Wallis秩和检验，组间比较用LSD；对于各组间的差异采用完全随机设计下的多组频数分布的χ2检验。

2 结 果 2．1 4种证型间骨质增生病变程度分级比较 见表1。表1表明：肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、气滞血瘀型及风寒湿痹型4种证型的关节镜下骨质增生病变程度分级用Kruskal-Wallis Test，P值=0．000＜0．05，差异有统计学意义。

2．2 风寒湿痹型与其他3型的骨质增生病变程度分级比较 见表2。表2表明：用LSD检验方法多重比较发现，风寒湿痹型的关节镜下骨质增生病变程度分级较其他3型均低，且差异有统计学意义（P＜0．05），表明风寒湿痹型的骨质增生病变程度比其他3型轻。

表1 4种中医证型的骨质增生分级分布情况

表2 风寒湿痹型与其他3型骨质增生分级差异的LSD检验结果

3 讨 论 膝骨关节炎（KOA）属中医学“骨痹”范畴，主要病机可概括为“虚”、“瘀”、“邪”三个方面［4］。“虚”是本病的根本，主要以肾虚为主，包括肝肾阴虚、脾肾阳虚等；“瘀”即指气机阻滞、血溢脉外、气血阻于筋脉经络；“邪”指外邪，包括外邪入里相互转化，风寒湿邪是最主要外邪，但其又可互相兼杂并与湿热病邪相互转化。因此在治疗上，许多医家临床上多以补益肝肾、活血化瘀、驱除外邪立法［5］。中医讲究辨证论治，“辨证”是治疗疾病的关键，只有辨证准确了才能得到有效的治疗。笔者认为，如何正确的辨证，或者结合多方面因素来加强辨证的准确性，从而指导临床辨证施治，成为KOA诊治中的重要环节。

关节软骨退变引起的继发性骨质增生是膝骨关节炎的主要病变特点之一［6］。由于软骨磨损，关节间隙变窄，关节活动存在不稳，关节缘继发增生形成骨赘。关节镜技术作为诊断和治疗KOA的一种微创、先进、有效的方法，已经被广泛应用，具有创伤小、康复快的优势。关节镜技术可修整软骨面，刨除增生的滑膜，修剪或缝合破裂的半月板，摘除游离体，去除骨赘，还利用大量的生理盐水冲洗关节腔，清除各种炎性介质，从而缓解关节疼痛，消除关节肿胀，改善关节功能［7］。其不仅成为治疗KOA的重要技术，而且在关节镜下还可直接观察骨质增生的病变程度。现代医学认为罹患骨关节炎的关节局部血液循环障碍，骨质没有营养，受重力、损伤、应变和其他刺激，骨小梁微骨折，微小骨折愈合及骨内充血、压力增高，继而形成骨赘增生。因此，研究膝骨关节炎的关节镜下骨质增生病变程度分级，能在一定程度上为膝骨关节炎中医辨证分型提供客观依据，并对膝骨关节炎的防治与预后提供帮助。

本研究通过选取80例膝骨关节炎患者，由2名高级职称医师对患者进行中医辨证分型。采用骨质增生改变分级标准，对不同中医证型膝骨关节炎的关节镜下骨质增生程度进行分级，并对数据进行统计学分析处理，探讨膝骨关节炎（KOA）的不同中医证型与关节镜下骨质增生病变表现的相关性，为膝骨关节炎的中医辨证及临床治疗提供客观依据。

研究结果显示：肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、气滞血瘀型及风寒湿痹型4种证型的关节镜下骨质增生病变分级用 Kruskal-Wallis Test，P＜0．05，差异有统计学意义；用LSD检验方法多重比较发现，风寒湿痹型的关节镜下骨质增生病变程度分级较其他3型均低，且差异有统计学意义（P＜0．05），表明风寒湿痹型的骨质增生病变程度比其他3型轻，这可能与风寒湿痹型在发病早期即表现出症状，患者及时就诊有关。这表明，关节镜下骨质增生表现分级作为诊断膝骨关节炎的一项重要指标，可在一定程度上为膝骨关节炎的辨证施治提供客观依据。

［1］ 韦贵康，施 祀．实用中医骨伤科学［M］．上海：上海科学技术出版社，2006：624-627．

［2］ 中华医学会骨科学分会．骨关节炎诊治指南（2007年版）［M］．北京：中华医学会，2007：1．

［3］ 国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准［M］．南京：南京大学出版社，1994：1．

［4］ 刘洪旺，刘志刚，孙宝金．退行性膝关节骨性关节病的中医辨证施治［J］．中国骨伤，1997，10（4）：27．

［5］ 郭建刚，冯 坤，赵移珍，等．中药内服治疗骨性关节炎新进展［［J］．中医正骨，2002，14（4）：54．

［6］ 吕厚山．膝关节外科学［M］．北京：人民卫生出版社 ，2010：87．

［7］ 李文顺，沈冯君，易洪城．膝骨性关节炎的中医辨证分型与膝关节镜下病理改变对比性研究［J］．中国骨伤，2003，16（7）：393-394．