体外循环进修医师培养方法探讨

刘 锋，董培青，侯晓彤

(首都医科大学 附属北京安贞医院心脏外科危重症中心体外循环及机械循环辅助科，北京 100029)

体外循环作为心脏外科不可缺少的组成部分。体外循环医师的理论和实际操作水平直接影响手术质量和患者预后。但由于历史原因，造成体外循环人才培养的模式长期是“师傅带徒弟”式的非正规方式[1]。其弊端是显而易见的，不规范的落后的培养方式必然造成后续人才的理论知识及临床能力的缺失。北京安贞医院作为我国体外循环学科教学基地，担负着全国体外循环医师的进修培养工作。因此，作者所在医院总结出系统的进修医师培养方法，介绍如下：

1 进修医师现状和存在的问题

1.1 专业水平参差不齐

进修医师大部分来自基层医院，其专业背景不一，绝大部分是非体外循环专业毕业，基本上是临床麻醉医师、胸心外科医师兼职，甚至是护士转学体外循环[2]。从事专业工作时间差异较大，有些从事体外循环工作数年，具有较为丰富的临床工作经验; 而有的却为初学者，几乎没有临床实践，对体外循环知之甚少。这些进修医师所在单位一般没有开展心脏外科或者每年心脏外科手术量少于100例，因此不仅存在进修前知识贫乏的状况，还存在进修后长时间无法进行临床实践的情况。因此如何保证进修医师在较短时间内掌握体外循环理论知识及临床技术，并且长时间维持良好的进修效果至关重要。

1.2 重实践，轻理论

多数基层体外循环医师在进修前并未经过系统、正规的基础知识学习和训练，只是依靠所在科室教师的指导进行学习，因而理论知识欠缺，所掌握的专业知识不系统。在基层，特别是非教学医院的培养方式为“言传身教”，只进行基本体外循环操作，而不讲为什么是这样的操作，常常是知其然，不知其所以然。更无从谈起与相关疾病的病理生理理论。在工作中只是满足于应付日常工作，不重视基本理论、基本知识的学习，对体外循环专业的新理论、新技术缺乏学习兴趣。

1.3 临床工作不规范

多数基层进修医师在实际工作中承担着体外循环及麻醉或者护士工作，由于体外循环不是其专业，并且心外科手术动手机会的减少，造成其临床工作存在不熟练、不规范的缺陷。

2 针对进修医师的特点，采取以下措施进行进修培养

2.1 理论实践统一化，两者并重

理论联系实际是人类认识或学习活动的普遍规律之一，是教学必须遵守的。对于体外循环进修医师的培养尤其应该注意。与医学生培养容易“重理论轻实践”不同的是，进修医师的培养更容易“重实践轻理论”。如何做到两者并重是做好进修医师培养工作的首要课题。根据理论实际相结合的方针，理论与实践操作应做到“先理论后实践，理论实践相印证，时间比例三七开”的原则。

首先，由于多数进修医师并非体外循环专业毕业，甚至从未接触过心脏外科，因此所有进修医师在进修初期均需强化相关理论知识学习，进行相关阶段考试，方可进入手术室进行实践操作；其次，指导教师应在各种操作过程中，培养进修医师较强的思维判断能力，手和脑高度结合能力，进修医师也应注意临床操作中的每个细节与所学理论之间的关系，多思考，勤发问: 为何如此操作、如何实施、操作步骤、注意事项有哪些和意外情况如何处理等等问题。学会用“脑”进行一切操作，在进行各种操作之前都应将之前所学的具体步骤熟记于心，指导教师应引导进修医师先作一个详细而周密的计划。之后督促进修医师进行回顾和总结,不断提高其自身临床实践能力；第三，所谓的“时间比例三七开”并不是将理论学习和临床实践的时间僵化的固定下来，而是指对绝大多数进修医师来说，临床实践还是相对重要的，在理论学习的基础上应多进行实际操作。理论学习与实践操作穿插进行可以取得良好的学习效果。

2.2 教学计划个体化，针对进修医师特点，制定详细的培养计划

体外循环专业是一门实践性很强的学科。由于进修生的来源和工作、学习经历不同，临床基础差别较大，造成临床技能水平参差不齐,导致培养的难度加大。在体外循环科进修的医师通常是基层医院里具有一定年资及手术技术的医生，通常是各级医院的麻醉或胸心外科医师，能够独立处理临床工作。他们具有一些共同特点: 教育背景、工作经验参差不齐，临床实际工作能力差别较大，理论基础较薄弱，操作欠规范，兴趣偏重于临床操作、偏重于学习临床技术，对体外循环技术及病理生理知识认识不够。因此，针对这些特点，既不能像对本科生一样简单感性地教学，也不能像对研究生那样大量讲解最新的研究动态，而是针对进修生的特点以及进修目的，制定有针对性的培养计划。

对于进修医师来说，最重要的是完善其理论知识体系,规范操作。所以，既要手把手教学，规范操作、规范手术，同时又要开展理论课教学，答疑补漏，巩固完善他们的理论知识。通常进修医师的进修时间为1年,应根据每一个进修医师的进修目的、进修时间和他们的临床工作能力加以综合判断,制定出符合个体化特点的进修计划，并制定相应的进修轮转表。例如对于理论基础好、临床经验较丰富的进修医生，可相对放手一些，使之有机会独立处理临床问题，从中发现其理念、操作的欠缺之处加以指正，同时指导其将一些比较前沿的理论、操作技术运用于实际，并督促其总结临床工作中的经验体会。对于基础较差、经验较少的进修医生便指定学习内容，安排理论讲座、病例分析、操作技术演示等。在较短时间内力争有大幅度提高，获得扎实的理论基础知识和一定的临床经验。

与其他学科不同的是，体外循环水平的提高不仅需要操作技巧，更需要对不同情况下患者的病理生理状态有深入的认识。因此要求所有进修医师深入学习体外循环相关病理生理变化，有助于深入理解体外循环期间与非体外循环期间的不同。

2.3 教学手段多样化，尤其是情景教学模式

情景式模拟教学方法在基础医学教学中的应用能很好地弥补传统教育的不足，在理论和现实中具有一定可行性[3]。

全部理论课采用多媒体授课方式，由具有中、高级职称的医师负责授课。多媒体教学具有巨大优势:①丰富和增大了理论教学信息量，可及时获取、充实和更新课堂授课内容，提高单位时间内的教学进度，实现了多种教学信息地有效整合和利用；②利用幻灯片及录像等多媒体教学手段使教学过程中的一些抽象、静止、局限的知识变得直观、形象、动态和全面，有助于进修医师的理解；③所有多媒体资料均可在科室公用电脑上反复观看，有助于进修医师随时学习。

情景式模拟教学方式对教师的要求：①保证多媒体课件的质量，幻灯片上的文字不易过多，要少而精，提纲携领、简明扼要，切忌全文照搬；②在授课过程中要把握好教学的节奏和气氛，适当给予进修医师一定的提问时间，以便掌握和解决学习中反馈上来的问题；③重视教师的主导作用和进修医师的主体作用；④强调课前预习，做到心中有数。在授课前告知授课题目，鼓励进修医师根据题目自己查阅资料，整理问题，在授课后进行提问讨论。授课教师要加强与学生的交流，活跃课堂气氛，及时备课。从课前准备，课堂教学，实践教学到成绩考核及记载等均有明确的质量要求。对青年医师授课前科室先进行集体备课，并严格执行试讲制度，先在科内试讲，经教研室考核合格后方可授课。保证授课内容的准确与课时安排的合理性。严格按照教学计划编写教案，保存教案以供检查。按教学计划的进度教学，按规定时间辅导答疑。定期征求进修医师教学意见和建议，改进教学方法，提高教学质量。

通过多媒体授课方式实现理论与实践的结合，在课堂上与进修医师进行有效互动。授课结束后鼓励进修医师积极提问。

临床实践教学采用“时间轴”方式，即将体外循环操作过程与同时进行的外科操作相互对照理解。通过此种方式，使进修医师明确体外循环各个步骤的操作的原因以及方式，有助于提高体外循环医师与外科医师的默契程度，保证手术顺利进行。

体外循环模拟系统的使用。科室内常规安装一套体外循环系统供进修医师使用。体外循环系统包括配套管、膜式氧合器以及动脉过滤器，完全模拟临床实际情况。进修医师从最基本的组装系统，到各种体外循环意外的发生及处理，均可通过此系统进行模拟。按照教学大纲的要求，对不同病种及情况进行模拟。细化每一步操作流程。根据自己制定的评分系统进行评价。此系统既可以在教学过程中提高进修医师的操作技能及应对各种意外情况的能力，又可以在进修结束前进行考试。

2.4 教学评估标准化

教学评估包括两个方面，即带教教师授课能力的评价和进修医师学习成果的评价。定期考核和评估是教与学的重要方法和手段。首先，对带教教师的评价包括教师内打分体系和进修医师对教师的打分。每个授课周期结束时进行，从基础知识能力、临床能力以及授课能力三方面综合评定教师能力，做到主客观结合，知识储备与授课能力结合的综合评价。这样既保证了进修教学工作的质量，也给全体带教教师增加了压力和动力，调动带教教师进行继续学习的积极性，进一步提高自身的理论和实际工作能力。其次，对于进修医师的考核分阶段进行，内容主要包括学习期间的新内容。考核包括理论考试和临床实践考试。通过考核可以评价带教效果，检验是否完成计划目标，从而帮助进修医师总结成绩和发现不足，激励他们在今后的学习中再接再励。

总之,体外循环进修医师的培养工作应从理论与实践两方面入手,既要制定标准化培养计划,又要因材施教,多种教学方式相结合，充分调动进修医师的积极性,为我国培养合格的体外循环医师。

参考文献：

[1]金振晓，赵璧君，雷兰萍，等. 美国体外循环学教育发展简介[J]. 西北医学教育，2010，18(1):97-99.

[2]肖 娟，刘 梅，肖颖彬. 心血管外科住院医师体外循环教学方法探讨[J]. 局解手术学麻醉，2012，12(1):92.

[3]薛 磊，肖 瑞，陈晓云. 情景式模拟教学在基础医学教学中的应用与探讨[J]. 中国高等医学教育，2010(3):97-98.