耳鼻咽喉科住院医师规范化培训的实践与探讨

李 力，赵舒薇，范静平，郎军添

（第二军医大学 附属长征医院耳鼻咽喉科，上海 200003）

随着我国医疗卫生事业的发展，社会对医务人员的数量和素质的要求越来越高。2009年3月，中共中央国务院发布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中首次提出了要建立住院医师规范化培训制度。近年来，上海市各级医疗机构也在开展住院医师规范化培训，取得了一定的经验。

目前，在世界的主要发达国家均已建立比较完整的住院医师规范化培训体制，对这些国家的医疗质量的提高和医师的培养起到了显著的推动作用［1］。而在中国以往的医疗实践过程中，医学生往往从医学院校毕业即直接参与各专科的临床工作，往往存在理论知识不扎实、临床经验不足等缺点，且由于各医院级别不同，培养的住院医师水平参差不齐，造成“强者恒强”的情况，加剧了“看病难”的现状。在目前日益紧张的医患关系情况下，这种情况会造成很大的医疗隐患，同时对住院医师的信心和职业生涯都会产生不利影响。因此，推进住院医师规范化培训，进一步提高医学毕业生的综合素质对推进医疗卫生水平的提高、缓解医患矛盾、推进医疗事业的发展都有着重要的意义。

住院医师培训制度在上海实施3年多以来，作者所在科作为第一批培训基地已经出站了数批住院医师，在培训过程中，作者及团队摸索出了一套针对耳鼻咽喉科住院医师规范化培训的思路，供大家参考。

1 因材施教

而对于耳鼻咽喉科的住院医生规范化培训的学生来说，他们的培训更有其特殊性。参加住院医师规范化培训的人员有博士、硕士、学士等各个阶段的医学毕业生，学制包括五年制、七年制及八年制等，他们的规范化培训时间也分为1年、2年、3年不等。且部分毕业生已经有工作经验，其医疗水平参差不齐［2］。而且研究生又分为科研型与临床型，工作基础及临床工作时间不同，且在硕士或者博士研究生学习阶段多专攻于耳鼻咽喉头颈外科的一个亚学科，对其他亚学科的理解及实践并不完整。另外，限于目前的医疗环境，未得到执业许可的医师很少有主动动手操作的机会，造成临床操作技能的匮乏。因此，需要带教单位及带教教师因材施教，针对不同层次的医师，制定完整的培训方案，以期达到培养合格住院医师的目的。

2 培养综合能力

进行住院医师规范化培训的目标是使培训者完成培训后，掌握本学科的基础理论知识和基本临床技能，独立诊断和治疗本学科的常见病与多发病。在此基础上，培养医师的医教研的综合能力。

医疗：参加培训的住院医师基础不同，临床医疗水平也有很大差距。特别是本科毕业生，由于并未参加过长时间的耳鼻咽喉科临床工作，基础较为薄弱，并不具备独立诊治病人的能力。在以往的短时间见习及实习过程中，往往也主要在病房或者门诊工作，所见病种并不完全，对各类疾病的诊治过程也并不熟悉。即使是硕士或者博士研究生，在目前体制下，也要花费大部分精力用于科研及其他工作，真正在临床上工作的时间并不多，无法完全达到应有的临床培养要求。因此，在培训过程中，作者及团队充分利用三甲医院病人总量较大，病种丰富的特点，针对不同层次的培训医师，由科主任担任组长，指定专门的带教经验丰富的中高职医师作为导师，负责该医师的培训计划的制定，并主要指导学生的临床工作。在临床带教过程中，带教导师要避免将住院医师作为劳动力使用的倾向，而应根据其工作基础及培养目标制定系统、完善的培训计划，对其进行针对性的带教。鼓励培训医师积极参与门急诊及病房的各项专科操作，掌握各项技能的操作要点、适应证、禁忌证等，为将来独立开展临床工作打下良好的基础。

在科室的医疗实践过程中，应注重理论与实践相结合。除了带教教师的带教指导外，科室定期组织疑难、危重病例讨论会，鼓励住院医师积极参与讨论，提高临床分析能力，锻炼临床思维；定期组织上级医师教学查房，由高年资的主治医师以上级别医师组织实施，不但提出诊断、治疗的意见，而且进行必要的物理诊断方法带教。经过带教教师的言传身教，学生养成了良好的临床习惯，提高了其临床综合能力。

另外，进行专科培训的住院医师往往着重于本科室理论及临床技能方面的培养，忽视了相关科室的知识的掌握，造成知识面的狭窄，容易导致将来发展的瓶颈以及临床工作中的失误，严重影响了培训质量。作者及团队针对这一情况制定了完善的相关科室的轮转计划，住院医师根据既往的实习及轮转经历在心内科、普外科、影像科等相关科室轮转，补充知识短板，培养既专业又全面的住院医师。

科研：对于硕士和博士研究生来说，他们已经经历了一段时间的科研训练，有一定的科研基础，而对于本科毕业生来说，科研对于他们还是一片空白。应根据不同住院医师的情况，定期在科室开展读书报告会，对于本科生要求定期阅读一定量的文献，并根据文献提出自己对科研的见解和思路，可以提高其查阅文献，总结归纳能力和外语水平。而对于研究生毕业的住院医师来说，应根据他们基础的不同，适当安排撰写综述，了解国内外科研的最新动态，或者参加科室的课题申请及科研实施工作，积累科研经验。

教学：由于培训医师的工作经验尚浅，因此，作者及团队主要要求有硕士、博士研究生基础和第三年培训的医师参加临床医学本科教学的见习带教工作，也可作为教学助理协助科室完成大班课的理论教学工作。

3 考核

科学规范、行之有效的教学质量评估体系是教学质量稳步发展的重要保障。对于参加住院医师规范化培训的医师来说，临床综合能力的考核是非常关键的。因此，作者及团队制定了平时和结业的考核，对培训医师进行全程的监督，以了解其对本学科理论知识及临床技能的掌握进度及水平。

平时考核主要由科室组织实施，主要对培训医师下发《住院医师规范化培训手册》，对住院医师平时必须完成的工作量进行规定，对病房的医生主要是登记所管理的每个病人的姓名、住院号、病种等，并定期综合汇总，由指导教师核实后签字。由于在规范化培训试行办法中规定在耳鼻咽喉科的培训中各个病种医师均需有所涉猎，且亲自管理的病人需达到一定数量，所以指导教师应根据薄弱的环节，调整培训医师所接触的患者种类，以让医师得到全面的培养和锻炼。对于在门诊参加培训的医师，则由带教教师制订工作量及各病种的病人数，协助带教教师参与病人的诊断与治疗，并积极参加专家讲座及专病门诊等，完善知识结构。

结业考核由上海市统一实施。根据住院医师平时的工作，针对其医学理论水平及临床技能水平，进行笔试和技能的综合考核。笔试及技能考核由上海市统一命题，统一组织，统一阅卷，对住院医师的培训过程有一个客观、真实的评价，其成绩对将来住院医师的就业也有重要的参考作用。

住院医师是耳鼻咽喉科临床、教学和科研工作的主力军和后备力量，因此，关注住院医师规范化培训不仅关系到参加培训的住院医师本人将来的发展与前途，也关系到本学科将来的可持续发展和医疗事业的持续进步。目前，我国住院医师规范化培训并未全面普及，且各省市、各医院对规范化培训的投入力度和重视程度并不一致［3］。因此，有必要将耳鼻咽喉科的临床教学融入住院医师规范化培训中，建立完整的培训及考核机制，培养面向临床、医教研全面发展的耳鼻咽喉科住院医师。

［1］孙 涛，赵玉红.住院医师培训制度与方法在美国的进展和借鉴［J］.医学教育探索，2009，8（2）：119－123.

［2］许劲松.住院医师规范化培训工作的现状与发展［J］.中华医学教育探索杂志，2011，10（2）：252－253.

［3］祁 敏，陈华江，王 鋆.我国住院医师规范化培训现状分析与展望［J］.中国高等医学教育，2013（4）：7－8.