责任制在内科临床技能培训中的探讨

张燕香，魏 蓉，于 宏，韩 颖，梅爱红，李小艳，徐亚伟，余 震

（同济大学 附属第十人民医院：A.教学办公室；B.内科教研室，上海 200072）

医学是一门实践性学科，医学知识和技能的掌握和应用是在实践中不断培养起来的。2000年国际医学教育组织（IIME）提出要培养符合“全球医学教育最低基本要求”的临床医师，内容涵盖了7个领域，其中医学科学基础知识和临床技能是最基础、最根本的要求。临床技能教学是临床医学教学中的核心内容之一，也是医学教育的重点和难点。内科学是一门打基础的临床学科，学习内科临床技能，对于今后从事医学工作十分重要。体格检查和四大穿刺（胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺和骨髓穿刺）是内科临床技能的基础，是实习医生必须掌握的技能。由于目前在内科实习期间要轮转多个三级学科，各学科分工不明确；且内科带教老师众多，老师的带教水平参差不齐，在实际工作中往往存在“三个和尚没水喝”的现象，严重影响了内科实践教学效果。为进一步提高教学质量，培养合格医学人才，我们积极开展教学改革，采取责任制培训方法，将内科基本技能操作细化分解成6个模块并逐个落实到责任人，做到分工明确，职责分明，取得了较好的教学效果。具体改革措施如下。

1 明确分工，落实责任，提高教师的教学意识

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它不仅是临床医学各科的基础，而且与外科、妇产科、儿科、传染科等各临床科室存在着密切的关系，学好内科学，是学好临床医学的关键。内科学课程是培养临床医疗工作者的必修课程，它由理论教学和实践教学两部分组成。课程内容包含呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、血液系统疾病、内分泌和代谢及营养疾病、风湿性疾病。我院内科下设6个三级学科，根据各三级学科的特点，将内科临床技能分解成6个模块，即每个三级学科负责一个模块的培训，每个模块遴选出两位老师（互为A、B角）为责任人。具体分工如下：心内科：胸部检查；肾内科：腹部、肛门及直肠检查；内分泌科：一般检查、头颈部及神经系统检查；呼吸科：胸腔穿刺术；消化科：腹腔穿刺术；血液科：骨髓穿刺术和腰椎穿刺术。通过明确的分工，进一步落实了各三级学科及责任人的带教责任，强化了目标与责任管理，提高了教师的教学意识。

2 制定内科技能操作规范，提高带教水平

我院内科目前有6个三级学科，带教老师接近100名，老师的带教水平参差不齐，教师之间技能操作不统一、不规范，部分教师不注重细节，甚至存在手法错误，这些都影响了带教质量。为了确保临床带教工作规范化、标准化开展，根据教学大纲的要求，详细制定了内科有创操作规范（如胸膜腔穿刺术操作规范、腹腔穿刺术操作规范、骨髓穿刺术操作规范及腰椎穿刺术操作规范）及体格检查规范，并定期对教师进行系统的培训和考核，以规范带教行为，提高带教水平。

2.1 加强教师队伍建设，严格遴选培训教师

临床教师的专业水平和教学意识，直接影响到临床教学质量，拥有高素质的教师队伍是顺利完成临床实习带教任务和提高教学质量的前提和保证［1］。在日常带教中，带教老师由于医疗工作繁忙，忽略了对学生实践技能的培养，而且部分教师自身操作不规范，为此，教研室狠抓教师队伍建设，严格遴选责任教师。首先制定责任教师的入选标准，必须为热爱教学工作、临床经验丰富、有教学经验的中级及以上的中青年教师，再由教学督导专家进行严格考核，毎个模块择优遴选出2位教师（互为A、B角）为责任人，全面负责该模块的培训。其次，教研室对责任教师制定工作目标和奖惩措施，严格要求，严格管理，确保培训质量。

2.2 充分利用临床技能培训中心平台，保证培训质量

随着社会对医疗行业服务质量的要求不断增高，对医学伦理道德的日益重视，医患关系的日趋紧张，以及医学生人数的大量增多，以病人为主要学习训练对象的传统临床技能教学面临着极大的困难，为了改善这种状况，使学生获得最好的学习效果，我院建立了现代化的临床技能培训中心，有效的弥补了教学资源的不足。学生通过模拟教学可以在任何时间安全地、重复地训练临床技能［2.3］。在临床带教中，充分利用这个平台，采用“多媒体课件示教－观看操作录像－教师示范－学生练习－考核评价－真实病人操作”的训练模式，建立了内科基本技能操作培训体系，实现了虚拟环境与真实环境下临床实践教学的有机结合，保证了培训质量，提高了学生的操作能力。通过一年的改革，不仅学生的实习成绩得以明显提升，而且学生对实习的满意度也大大的提高。

2.3 加强督查与质量监控，构建质量保证体系

科学的教学质量评价体系和行之有效的监督运行机制，对于促进教学改革，提高教学质量具有积极的意义［4］。为提高实践教学水平，教研室制定了各级教学人员的职责规范、教研室管理实施细则和临床基本操作流程规范，克服随意性，从源头上保证教学质量。由于临床教研室的教师都是具有双重职能的各专科兼任教师，个别教师忙于医疗和科研工作，忽视带教工作，加强对带教工作的督查与质量监控是非常必要的。教研室结合学校、院系评价体系，建立了由学生、教研室主任、教学督导专家和教学办公室组成的教学质量监控系统，每月对责任人进行检查，内容包括培训计划、培训组织与实施记录、培训效果及发放学生问卷调查表，并将督查结果、学生技能考试成绩与教师的考核、教学津贴和奖惩挂钩，教研室每年对责任人进行考核与评估，对考核不合格者取消其培训资格，考核优秀者予以奖励。通过严格管理与督查，不仅增强了教师的教学意识和责任，还可以及时发现问题，不断改进教学方法，提高教学质量。

2.4 建立科学有效的内科临床操作技能考核评价体系

科学的考核体系和严格的考核能有效的促进学生练习临床技能，也是检验教师教学方法和效果的重要手段。以往的临床医学教学和评估过分依赖理论，忽略了对临床实践能力的客观评价，使得学生在临床实践时仍将重点放在学习临床技能的“理论”上，而非实际的“技能”操作，以致 “高分低能”现象普遍存在。为增强内科临床技能考核评价的操作性、科学性、客观性和准确性，引入客观结构化临床考试OSCE）［5］模式，确定考核内容（病史采集、体格检查、病历书写、临床思维能力、临床常用诊断技术），建立了教研室临床实践技能考核教师库，制定了临床实践技能考核办法及详细的评分标准表和各项考核评分标准（如血压测量评分标准、体格检查评分标准及各项有创操作评分标准等），对主考教师进行培训，做到标准统一，减少了主观性和偶然性，构建了一套全面、科学、客观的内科出科考核评价体系。通过该考核体系的建立，不仅学生的临床操作技能有了显著的提高，教师的教学意识和教学能力也有了明显的提升，达到了“以考促学”、“以考促教”的目的。

总之，通过责任制培训，激发了教师的责任心和荣誉感，充分调动了教师的教学积极性，保证了培训质量，提高了学生的临床技能，为培养卓越医生打下了坚实的基础。

［1］向 茜，王 菱.提高医学生内科临床实习质量的初步探讨［J］.实用医技杂志，2010，7（17）：677－678.

［2］Witt S，Borden S，York NL.Simulating Rapid Response in Undergraduate Critical Care Education［J］.Dimens Crit Care Nurs，2010，29（1）：33－39.

［3］张王刚，何爱丽，张 军，等.加强医学生临床技能的实践与探索［J］.西北医学教育，2007，4（15）：762－763.

［4］徐米清，阳 隽，陶 怡，等.临床医学教学中存在的问题与对策［J］.中华医学教育杂志，2007，27（3）：83－85.

［5］Hodges BD.The Objective Structured Clinical Examination：three decades of development［J］.J Vet Med Educ，2006，33（4）：571－577.