PBL结合CBL教学模式在骨科临床见习教学中的应用

张 扬，严亚波，赵 雄，冯亚非，桑宏勋，雷 伟

（第四军医大学 西京骨科医院，陕西 西安 710032）

骨科学又称矫形外科学。是外科学中的基础学科之一，是专门研究骨骼肌肉系统的解剖、生理与病理，运用药物、物理方法及手术保持和发展这一系统的正常形态与功能，以及治疗这一系统的伤病的医学学科，也是临床医学生见习的重点科目。在以往的骨科临床见习教学中，通常采用以授课为基础的学习方法（Lecture－based Learning，LBL）［1］，该教学方法的特点是以教师为主导进行授课，强调传授系统完整的知识。然而在目前的骨科临床见习教学中，学生普遍反映骨科涵盖内容广泛，在LBL教学形势下，学生学习兴趣不高，感到内容枯燥，仅靠死记硬背书本知识，往往难以掌握授课的内容并充分理解及灵活运用，且学习过程耗时费力，学习效果不佳，这种教学方法显然不能适应现代医学教育高速发展的步伐和需求。

以问题为基础的教学法（Problem－based Learning，PBL）是欧美国家医学院校流行的一种教学模式，其强调通过学生的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，目标在于培养学生的自学能力、实践思维能力和创新能力，目前被广泛应用于医学教育中，而近年来这一教学模式在国内也受到了更多的重视［2－3］。而以病例为基础的教学法（Case－based Learning，CBL）是在PBL基础上发展而来的一种全新教学方法，其特点是以典型病例作为内容，培养医学生将理论和临床相结合的能力以及对病例诊断及治疗的能力［4－5］。PBL及CBL教学方法各有特点，两者在教学中结合应用能够相互补充，达到最佳教学效果。鉴于此，根据以往骨科临床见习中的教学经验，将两种教学模式结合应用，从而探索新的教学模式，适应当前医学院校教学改革和人才要求，受到了学生好评，现将经验做以简单介绍。

1 骨科学临床见习教学的特点及存在问题

骨科学是一门实践性学科，而骨科临床见习是医学理论与实践的桥梁，是提高分析和解决问题能力，培养学生建立科学的临床思维的重要阶段，在临床医生培养教学中起着承前启后的作用。与其他外科学科相比，骨科学与影像学、解剖学、生物力学等多学科联系紧密，教学内容包括脊柱、创伤、关节和肿瘤等多个方面，涉及人体多个部位，具有知识面广，病种多样、专业性强等特点。学生经过理论课的学习最初接触到见习教学时，通常会感到需要掌握的知识点多，内容复杂多变涉及全身各部位，难以将理论课学习的内容与接触的病种相结合，做到融会贯通，使得学生自身产生畏惧心理，从而影响学习的主动性和积极性；其次，传统教学模式以教师为中心，忽视学生的主观能动性，削弱学生的学习兴趣，不利于调动和培养学生的自学能力和灵活运用能力，学生缺乏独立思考和创新精神。

2 两种教学模式的特点

PBL教学法是“以问题为基础”的教学法，强调以学生的主动学习为主而不是传统教学中的以教师讲授为主。其强调把学习设置到复杂的、有意义的临床问题情景中，通过学生的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的临床知识，形成解决临床问题的技能和自主学习的能力以及创新精神，突出了“课堂是灵魂，学生是主体，教师是关键”的临床教学理念［6］。

CBL教学模式的核心是以病例为基础，问题为主线，学生为主体。通过教师组织和模拟临床实际病例，帮助学生形成临床思维，调动学生学习和思考的积极性，培养自学和创新能力，引导学生结合所学的理论知识解决临床问题，同时也培养了学生团结协作、积极进取的科学精神和创新意识［7］。

PBL与CBL两种教学方法各有特点，二者都强调以学生为核心，充分发挥学生的主观能动性，理论与实例相结合来思考问题。然而二者也存在区别，PBL教学法虽然注重解决问题的方法，但是它所传授的知识量明显少于LBL教学法，而且很多学生选择独立完成问题的方式不能培养学生通过合作来解决问题，而且学生对临床具体病例的综合分析能力及横向思维的训练略显不足。CBL教学法虽然能够培养学生对具体病例的分析解决能力，但是需要学生先对理论进行学习，而且需要在课外查询有关资料。因此，在见习教学中结合PBL及CBL两者的优势，通过选择具体病例，让学生先对理论知识进行复习，再通过资料的查询，获取对病例诊治的方法，然后再在诊治过程中提出具体的若干问题，让学生在课堂上集体讨论，从而达到良好的教学效果。

3 PBL结合CBL的新型教学模式在骨科临床见习中的应用

采用选择病例→复习理论知识→查找学习文献→提出问题→集体讨论→专题讲座的教学方式，从而达到从临床→基础→临床不断深入学习的效果。以腰椎间盘突出症为例，介绍应用两种教学模式的具体步骤。

3.1 教学准备和病例选取

教学准备中，CBL教学首先是根据教学内容选择合适的病例；而PBL教学首先是确定教学内容的重点及难点，根据重、难点提出问题。结合骨科学临床见习教学的特点，在选择病例时必须首先紧密围绕教学大纲要求，选择骨科学临床中的常见病和多发病，如腰椎间盘突出症、颈椎病、退行性关节病、骨性关节炎、四肢长骨骨折、脊柱骨折等，并且在选择病例的同时，需要收集其详细的病史资料，包括现病史、既往史、影像学检查、实验室检查和诊断治疗情况。综上所述我们选择了腰椎间盘突出症作为教学内容之一，制定了具体的教学计划。

3.2 教学计划

在进行见习教学前即告知学生选择病例类型，并详细说明教学活动计划（向学生说明腰椎间盘突出症的学习目标，掌握腰椎间盘突出症的病因、发病机制、病理生理过程、诊断方法及标准、鉴别诊断和治疗方法及原则），要求学生按照6人一小组，以小组为单位复习教材中关于腰椎间盘突出症的相关理论知识，并且相互协作，通过图书馆及网络查找相关资料。并对小组收集的资料进行归纳总结，预习授课内容并进行讨论。

教学实施过程中，围绕临床病例进行分析并展开讨论，首先让学生面对临床病例，由教师进行问诊及查体：患者男性，21岁，因腰背部疼痛伴右下肢放射痛2周来我院就诊。入院后生命体征正常，饮食、睡眠及精神可。查体：腰椎各棘突及椎旁肌无压痛，右侧直腿抬高试验（＋），加强试验（＋），“4”字试验（－），右下肢胫前肌及足拇背伸肌肌力4级，小腿外侧及足背皮肤感觉减退，余未见明显异常。

问诊及查体结束后，应要求学生根据所学理论课内容及查询的相关资料进行该病例的分析，包括（腰椎间盘突出症的常见病因、病理生理过程、临床表现、体格检查及诊疗情况）。分析结束后，根据教学内容的重点及难点提出问题。例如：腰椎间盘突出症教学的重点及难点内容为疾病诊断及鉴别诊断，可提问学生：该病例患者根据目前情况还需要完善哪些检查？哪些检查及查体内容是腰椎间盘突出症的特征性检查？如果患者仅存在腰痛，无下肢放射痛或仅有下肢放射痛而无腰痛，患者可能得了什么病？如果除以上症状外还存在间歇性跛行症状，患者可能得了什么病？要求学生根据提问的内容进行讨论并回答，使学生通过回答问题进一步巩固和加强教学要求重点难点内容的掌握，达到更好的预期教学效果。

通过上述教学实例不难看出，通过两种教学模式在骨科临床见习教学中的应用，可以避免两种单一教学方法的不足，不仅能够提高学生对于具体病例进行分析解决的科学思维能力，而且能够通过对问题的讨论，对教学要求的重点及难点内容进行巩固和加强，使学生对疾病的认识和理解更加深刻，提高了学生临床思维能力和解决具体问题的能力，教学效果进一步提升。

4 讨论

在医学教育中，临床见习是医学生将理论向临床过渡的重要阶段，在这里他们即将面对纷繁复杂的病例，这就要求学生转变学习方法和思维方式。传统教学的缺点在于以教师为中心的“灌输”式教学方法，这种教学方式虽然能使学生对理论知识更全面的学习，但学生始终处于被动地位，养成了学生被动、不善思考的学习方式，学生课前少有预习，首次接触临床病例难以调动原有理论课的知识储备，这并不利于临床医师的培养［8］。

骨科学是外科学的基础学科，其特点是内容多、实践性强、范围广。在骨科学见习教学中，采用PBL和CBL结合的教学方法，使得两种教学方法在见习教学中相互补充及促进，通过教师精心准备的病例及问题，激发学生对临床病例及问题的学习兴趣，培养学生主动学习和钻研，再通过分组讨论的形式，培养了学生的自我表述及团队合作精神，提高了学生积极主动获取知识的能力。

医学生对临床问题兴趣浓厚，在自学及分组讨论中容易集中注意力，偏爱向指导老师询问诊断及治疗方法，而不注重临床思维过程。因此教师在教学中应多与学生交流和引导，注重在诊断过程中培养学生的临床思维能力和解决问题的能力，而不仅仅是掌握诊疗原则［9］。

医学生在理论课学习过程中，大多按照系统章节进行学习，章节之前为纵向连接（疾病的概念、病因、临床表现、诊断、治疗等），学生在学习中形成了纵向记忆的定式思维方式，但是在临床工作中，需要将所学的理论知识进行横向思维，联系实际才能解决临床问题。因此在PBL和CBL结合的教学方法实施的过程中，教师需要引导学生根据临床具体病例及问题，将所学理论知识进行横向联系，充分发挥学生的主观能动性，只有这样才能有助于提高学生对于临床病例的诊断和鉴别诊断能力，培养学生综合运用理论知识解决临床具体问题的能力［10－11］。

综上所述，当前欧美高等医学教育改革的趋势之一就是使学生早期接触临床。因此在骨科学临床见习教学中联合应用PBL和CBL教学方法，不但有利于提高学生学习的主动性和临床思维能力，而且也能够提高教师的综合素质。最重要的是使学生在面对临床具体病例时有章可循，建立较全面系统的临床知识体系，值得推广。但是教师和学生从传统教学和思维模式过渡到新的教学模式需要一个漫长的相互磨合的过程，只有师生的默契配合才能发挥这一教学模式的优势。

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