多形式的教学模式在八年制急诊科临床见习中的运用

沈 洪，姚晨玲，杨晓亮，童朝阳

（复旦大学 附属中山医院，上海 200032）

医学八年制是新型的医学生培养模式，原则是“八年一贯，整体优化，加强基础，注重临床，培养能力，提高素质”，目标是培养具有医学博士专业学位的高层次、高素质的临床和科研人才。在临床上和科研上均有较高的要求。急诊医学亦是较新的医学学科，探讨如何在急诊医学中搞好教学十分重要。

医学是发展快速不断革新的科学，未来医生最重要的品质，就是具有终身学习的能力和动力。所培养的医学生要具备不断学习的能力。由于社会，经济以及健康方面的不断挑战，需要所培养的医学生具有更加熟练地解决问题的能力以适应社会环境，这需要我们改变传统教学思路。

1 各种教学方式的特点

LBL（Lecture－based Learning讲授教学法）是最传统的医学教育模式。学习者被动地参与、记笔记、允许少量提问。此模式可以全面、系统传授医学理论知识以及有把握地完成教师的预定目标。在这种模式下学生比较被动，缺乏自己解决事情的能力，因此需要改变传统的教学方法，代之以传统的积极的学生为主导的教学方法。

CBL（Case－based Learning）以病例为基础的教学方法是以“病例为先导，以问题为基础”把临床病案作为切入点，以学生和教师之间的交流讨论为主要教学模式的主动型学习方法，即学生为主体，教师为主导。主要加强临床思维和解决问题能力。

PBL（Problem－based Learing）以问题为基础的教学方法是一种积极的以学生为中心的教学模式，提高学生的学习兴趣，学习主动解决问题，培养学生的自主学习能力，创新意识和探索能力，有利于以培养临床素质。PBL教学法的学习程序始终遵循：发放病例，发现问题，查找资料，交流讨论，归纳总结，问题解决。学生为主导的教学方法能够加强学生之间的交流，团队合作，问题解决，学习责任，分享信息和尊重他人。

RBL（Resources－based Learning）以资源为基础的教学方法是以资源为导向的、适应知识经济和网络时代的教学模式，其目的是帮助学生充分发掘和利用各种不同的资源，能够提高科研能力，文献检索能力。对于八年制培养科研思维非常重要。

2 急诊医学的特点

时间性：问诊，查体，处理要即时；危重性：生命体征常常不稳定，及时需要监护或抢救；复杂性：多种疾病相互影响，常不能很快明确病因。

3 科室的特点

八年制医学生在急诊科见习时间为两周。利用两周时间根据见习要求，达到见习目标并不是件容易的事情。结合作者所在医院特点，探索临床八年制教学方法。

本医院为三级甲等医院具有具有较高的临床，科研以及教学能力。但是各个医院或科室又有其特点。我院急诊科主要分成3块。急诊台面（急诊诊疗），急诊抢救室，急诊监护室，留观病房目前由相应临床科室自己管理。新大楼急诊室竣工后，会有自己的留观病房。

目前院前急救主要是上海市120承担。因此针对作者所在医院的特点，以及临床八年制要求。针对性的对临床八年制见习教学进行了探索，希望给同仁以参考。

4 教学方法

实习的目的是理论与实践结合。教学的目的是提高医学素养，自学能力，临床能力，科研能力。

采取措施：为加强急诊医学教学，2012年作者所在院校成立了急诊医学教研室，配备专职教学秘书，进行考核。

院前急救：由于院前急救为上海120承担，不可能给实习学生上120实习的机会。我们采取LBL的教学方法，并对LBL的缺陷进行弥补。采取4个小部分：带教教师讲授：精心做好心肺复苏PPT，讲要点。观看视频：心肺复苏视频操作介绍。实践操作：本院具有心肺复苏模拟模型，气管插管模型等配套工具，在带教教师的指导下，进行气管插管，心肺复苏的演练。小组讨论：针对在听讲PPT，视频观看以及实践操作中的问题进行解答。

急诊台面（急诊诊疗室）：由于急诊科台面病人较多，危重病人相对多，即时处理要求比较高，不便于实习生询问病史或参与诊疗。为弥补这一遗憾，采取PBL加角色扮演的教学方式，取得良好效果。PBL除了提出知识点方面问题，还针对急诊的特殊性，从问诊至治疗等方面各个实践中可能遇到的细节提出问题，让学生思考、讨论、解决；然后，用角色扮演的教学模式进行演练［1］。此教学模式弥补了实习没有在急诊台面诊疗实习的缺陷，为以后独立急诊门诊打下基础。

抢救室：中山医院抢救室十分繁忙，带教教师并没有时间进行系统的LBL以及CBL教学而是采取PBL教学方式。这就需要调动医学生的自学能力。因此采取PBL教学模式。针对性地对急诊科抢救室常见的疾病列了20余到思考题。比如呼吸衰竭的血气分析如何看？急性心肌梗死如何处理？消化道出血量如何判断？休克如何治疗？高血压急症的处理原则？等等。在稍空闲的时候，进行病例讨论，学生提出问题，带教老师给以引导，教师并不给答案，学生自己解决，提高临床认识。

监护室：由于监护室病员相对固定，病例相对稳定。时间相对较多。每天晨会交班后抽10min，进行医学英语的学习，并将重要单词写在办公室小黑板上学习。

对于临床病例学习，采取床边教学（bedside learning），主要采用CBL教学方法，结合所收病人，进行病例讲座。每周一次，并将临床查房和教学查房区分开来。

每周由高年医师做一次APACHEⅡ评分讲座，另外还有一次专题小讲座。时间均不长，每次15min左右。

针对八年制特点，可以参与科室里的科研活动，RBL主导教学，数据库查资料或文献，提高临床科研能力。

5 小结

采取多种教学方式，八年制临床医学生在复旦大学附属中山医院的急诊见习中取得良好效果。PBL作为临床教学比较好的应用方法，值得推广，但是在具体实践中，教师要因地制宜，不断关注最新教学方式，找到适合的教学方式，使医学生能够把基础知识应用到实践，为提高临床实践能力打下基础。

目前认为PBL教学更能够提高学生的实践能力，但是由于科室以及条件限制等，不可教条应用。各种教学方法均有其弱点，有研究表明PBL并不影响知识的掌握，而是有利于知识的应用［2］，而医学是应用医学，因此有其优势。PBL可以优于小组讨论教学（small group discussion，SGD）［3］。PBL 可以优于单纯讲授教学（LBL）［4］。PBL教学必须涉及多学科，掌握急诊疾病的诊治流程以及回顾、应用既往所学知识，查新知识，不是单纯的病例讨论。

实践表明，无论是LBL、PBL、CBL还是RBL模式，在其单独地运用过程中都存在一定的缺陷和不足［5］，综合应用适合的教学方法，有利于深化教育教学改革。

医学是临床实践很强的科学，对医学教学一定要做到基础知识和临床相结合，对于八年制我们还需要培养起科研思维，总之，必须针对其特点，结合医院、科室特点，选择合适的教学方法以达到目的，带教教师要善于学习新的教育理念，探索新的教学方法。

［1］奚百顺，童朝阳，王吉耀，等.PBL结合角色扮演教学模式在半年制急诊临床见习的运用［J］.中华医学教学探索杂志，2012，11（4）：381－384.

［2］Yaqinuddin A.Problem－based learning as an instructional method［J］.J Coll Physicians Surg Pak，2013，23（1）：83－85.

［3］Heidari A，Adeli SH，Taziki SA，et al.Teaching medical ethics：problem－based learning or small group discussion？［J］.J Med Ethics Hist Med，2013（6）：1.

［4］Sangestani，G.and M.Khatiban，Comparison of problembased learning and lecture－based learning in midwifery［J］.Nurse Educ Today，2013，33（8）：791－795.

［5］张毅强.LBL－CBL－PBL－RBL四轨模式在管理教学实践中的整合与运用［J］.产业与技术论坛，2011，10（7）：139－141.