PBL教学模式在中医儿科临床教育中的应用

甄小芳

（首都医科大学 附属北京儿童医院中医科，北京 100045）

医学是一门实践性、技术性、创造性很强的学科，对医学生的培养不仅是理论学习，更重要的是掌握良好地学习习惯，建立正确的临床思维，具有较高的临床实践能力和研究创新能力。临床见习教学是学生提高理论认识，建立良好临床思维和学习模式的重要途径。近年PBL（Problem－based Learning）教学模式被广泛应用，1969年美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创了PBL教学模式，实施学生自学与导师指导相结合的小组教学法。经过几十年的发展，目前已成为国际上较为流行的教学方法。作者在中医带教过程中应用这一方法进行临床教学体会如下。

1 中医儿科临床教学的特点

1.1 中医儿科特点

中医学概念多来源于古代往往内涵丰富，抽象深奥，不易理解，需要与时代、临床实践相结合才能有所理解和认识，对当代学生来说感到晦涩，不易记忆，对中医信任度不足，影响学习兴趣和效果。儿科是在内科学基础上发展的，与内科有一定的重复性，容易使学生产生厌烦心理，要让学生了解儿科不是成人内科的缩影，而是具有其独特的学科特点。某些疾病是儿科独有的，作为儿科临床医师，熟悉儿童生理病理的独特性，掌握儿科的诊疗思路，需要一定的认识过程。儿科又名哑科，在接诊过程中由于儿童不能准确表达自己的病理特征和主观感觉，多是医护人员与家属交流病的诊断思维模式，因此儿科医生必须具备更好的观察力、沟通能力。在目前严峻的医疗环境下，对儿科学科特点认识不足，准备不充分，临床沟通相对困难，学生容易产生畏难、烦躁和恐惧心理，影响了儿科临床医师的培养。

1.2 中医儿科临床教学模式

在教学过程中采用单纯传统灌输式教学，虽然可以给予学生大量系统、丰富的知识信息，但学生处于被动地位，缺乏独立思考和处理问题的过程，降低了学科的吸引力，不利于临床能力的提高。目前的临床带教多采取以病例为中心，以教师为主导，给学生们提出相关问题，引导学生进行病例分析，进行辨证分析，诊断、鉴别诊断，按照教师的引导思路，进行处方治疗。这种教学方式与临床结合密切，可调动学生积极思维，辨证思维和分析问题的能力，思路清晰，知识结构较为系统，但还是以教师为主导，学生的自主性，及学生之间的交流不够，信息单一，对独立解决问题和创新能力培养不够。因此，探讨更好地适应儿科发展的实践创新型人才的临床教育培养途径十分重要。

2 PBL教学模式的实施

PBL模式（Problem－based Learning，简称 PBL）在医学教育中是指以临床问题作为激发学生学习的动力和引导学生把握学习内容的教学方法，在临床前期课或临床课中，多采用以病人问题为基础，以学生为中心的小组讨论式教学。其常规操作方法为：①学生以一个实际的临床问题为起点，以此带出一系列相关的基础知识和临床技巧方面的问题；②查阅有关的参考资料，寻找答案；③共享查到的结果，互相补充，取得各个问题的满意答案；④教师对重点及关键问题进行评述和概括，系统、精炼、补充教学内容。

例如在临床中，针对实习中所见的儿科常见病，首先确定主题，以小儿过敏性紫癜为例，其是儿科特有的常见病，针对这一疾病的特点，从皮疹的类型特点出发，根据临床望闻问切和望触叩听的临床表现，提出有关本病的皮疹特点、病因、病机，诊断要点，鉴别诊断，辨证要点，演变趋势，并发症，处方用药及注意事项等基础知识，并结合历时沿革及现代医家的诊治经验，诊治进展，和成人与过敏性紫癜诊治区别等问题，将具体问题布置给学生。学生针对以上问题查阅相关资料，寻找答案，在见习中通过接诊、查体来了解患儿的基本情况，在讨论中根据主题对相应问题所查到的结果进行阐述、讨论、相互补充、分析当日所见临床病例特点及处方用药的区别、意义，充实对于过敏性紫癜的认识内容。在讨论结束前教师针对有关过敏性紫癜的基础内容，临床关键性及有争议的问题，以及文献报道进行概括评价及总结说明。在这一过程中，要使学生对儿科疾病的诊治特点有所认识，要求学生熟悉基础知识，掌握基本概念如紫癜、肌衄、葡萄疫、斑、疹等，了解基本病因病机的演变，通过症状体征提高对病证分型（皮肤型、关节型、腹型、肾型）及辨证分型（风热伤络、血热妄行、湿热闭阻，胃肠积热，气阴两虚）的认识，比较说明辨证分型的依据，及鉴别点，出具处方用药，说明用药依据及服药调护医嘱。并鼓励学生参阅多本教科书，找异同，阅览近年的有关于本病的临床报道及经验论文等，来加强和提高对本病诊治的认识。

3 讨论

传统的临床带教以病例为中心，以教师为主导，学生的自主性，及学生之间的交流性不高，对独立解决问题的能力培养不够。PBL教学模式提高了对学生自主性的要求，在见习前需要对见习内容进行充分的准备，查阅一定的资料，掌握相关信息，在见习中通过自己的接诊，查体，了解了临床的实际情况，在讨论中将所了解的信息与实际的临床病证结合，找到诊治方法，并通过相关文献扩展对疾病的认识，完成对疾病的认识－诊疗－再认识的全过程，通过学生的相对独立的诊治讨论过程，有助于提高学生掌握基础理论知识、综合分析的能力，尤其是理论联系实际的能力，也有助于认识－实践－认识的学习习惯的形成。PBL教学模式还增加了学生与学生，学生与教师的交流，学生们首先应用在诊疗过程中，以及自己掌握的信息知识进行自我判断和处方，在讨论过程中学生们根据不同问题，将自己的认识、体会，以及各自准备的资料文献进行分享，教师在其中给予适当的引导和概括总结，对于疑难问题或有争议的问题，鼓励学生自己去学习研究寻找答案，这样，为学生们提供了自我表达，彼此交流的空间，增加了学生对学科的认识和兴趣，调动了学生们自主学习的积极性，培养和发展学生的终身学习能力、自学能力和信息管理能力。将在他们今后一生的医生职业生涯中产生积极的影响。

通过PBL教学模式还能提高学生的自我实践能力，了解学科特点，有利于今后的医疗实践。首先学生在实习接诊过程中体会到儿科的诊疗特点，在对疾病的认识过程中通过儿童病因、证型以及处方用药，剂量剂型与内科及成人文献报道的区别，可进一步了解到儿科疾病的特殊性，教师在总结评书中反复强化儿童生理病理特点，注意突出强调学科以及本疾病在诊疗中的特点，从而加强学生们对这一专科特点的掌握。

PBL教学过程中遇到一些学生自主性不强，课前没有很好的准备，查阅资料单一，上课交流不主动，综合分析能力欠缺，缺乏总结比较能力，习惯于被动学习，不能主动提出问题。因此，PBL教学法对教师提出了更高的要求，选择合适的病人，并根据学生已学的知识以及教学目标设计问题，这些问题在深度上要有层次以适应不同水平的学生，对于学生们在教学实施中的表现要进行细致的观察，适当的引导，逐渐深入。这不仅要求教师对本专业有扎实的理论基础和丰富的临床经验，还要求教师有敏锐的观察力，和一定的引导技巧，对专题进行充分的准备，不断学习深化认识，提高自己的专业知识技能以及学术文化理论水平，吸收评述各家学说的优略，帮助学生不断提高自学能力及水平，学会从繁杂的知识信息中获得精华，并鼓励学生在学习中提出新问题，勇于探索问题，提高学生的科研意识。由此，PBL教学法也有利于促进教师业务水平的不断提高。

总之，PBL教学模式能激发和培养学生对中医药理论和临床的兴趣，而且有利于培养学生独立学习、分析问题、解决问题的能力和科研意识，更重要的是在学习过程中培养和增进了学生的探索精神和意识。

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