以“开放性颅脑战创伤清创”为例谈军队医学生教学

梅其勇，于明琨，齐向前，吕立权，侯立军

(第二军医大学 附属长征医院神经外科，上海 200003)

神经外科与军队医学紧密相关，在实战中的重要性不言自喻；但是神经外科的专业性强，同时又具有综合性强的特点，除了相关学科的知识面，如神经解剖学知识、神经生理学和病理学知识以及神经影像学等，也常涉及急救科、呼吸科等多学科知识，传统的课堂教学难以将上述所有知识点与实际相联系，转变为临床技能。而以病例为基础的学习(Case-based Learning，CBL)模式，其综合性、前沿性的特点正好可以满足神经外科教学的需求。在军校八年长学制学员中以CBL形式开设军队神经外科课程以来，作者及团队发现教学效果较好，军校学员在模拟战创伤环境中分析和解决问题的能力明显增强，拓展了知识面，在提高探索学习能力和培养创新思维方面收到了良好的效果。

1 CBL教学模式的特点

CBL教学模式是基于以问题为基础的学习(Problem-based Learning，PBL)发展而来的全新教学模式。PBL最先由Bloom等提出，后由美国神经病学教授Barrows在加拿大McMaster University引入医学教育[1]。PBL教育理念与临床教学实践相结合后就发展成适应医学教育需求的、全新的教育模式——以病例为基础的学习(Case-based Learning，CBL)模式[2]。CBL教学模式的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学方法[3]。在八年制神经外科学教学活动中引入CBL的学习理念，提供典型病例的临床环境，让学生灵活使用基础理论知识和临床应用解决问题，训练医学生在临床实践中的收集、分析、归纳、鉴别和判断能力，从而做出正确的诊断和处理。CBL既能够增强学生对神经外科知识的学习效果，还能够锻炼临床思维，有效提高了教学质量。

2 CBL教学模式在军队医学院校八年制神经外科教学中的实施

2.1 军队医学对神经外科教学提出了新的挑战

当今世界格局变化较大，虽然我国目前处于和平时期，但对军队后勤的训练不能放缓。另外，战争的类型已经发生了巨大的变化，为了适应这种变化，军队医学也需要相应做出调整。八年制医学教育是为了适应这一潮流变化应运而生的，从生源情况来看，八年制学生的整体素质明显较高，基础知识扎实、思维活跃、创造力强，作者所在团队这次的CBL课程也是针对军队院校八年制学生这一群体。军队医学具有显著不同的特点，在实战中环境更加复杂、病情更加多变、压力与责任也更大。神经外科在军队医学中具有极其重要的地位，通常伴随较重的伤亡，具有如下特点：①专科性强、概念抽象，学生不易理解；②涉及学科多，知识点散，专业名词术语多，学生难以记忆；③临床病例复杂多变，学生难以掌握。传统的灌输式教学方法无法调动学生学习的积极性，学习效果较差。CBL教学凭借较强的综合性、灵活性、趣味性积极调动学生的学习兴趣，高度结合军队医学，强化基础知识并可锻炼学生战时灵活处理问题的能力，对军队医学生的培养大有裨益，成为神经外科教学中一个可供参考实施的教学模式。

2.2 构建高水平的病例和问题

军队神经外科的实际病例较为复杂，医学生初步接触时难以把握重点。因此，构建高水平的病例和问题是CBL教学模式在神经外科教学中应用的首要问题。太难或太简单的病例和问题并不能起到良好的教学作用，而高水平的病例和问题可以整合基础和临床的学科知识、体现设计者的思路和预期的教学目标。Barrows确定了四个CBL的教育目标：组织临床知识、训练临床推理能力、促进自主学习能力、增加学习动力[5]。

基于此，我们以开放性颅脑战创伤清创为例，进行军队医学生神经外科教学。情景设定为现代化作战条件下，并模拟了不同的战创伤情景，如在热带海岛、寒冷高原条件下的开放性颅脑战创伤，以增加案例的探讨性和锻炼学员灵活处理问题的能力。同时，案例中过于复杂的部分需要简化，但又要保证病例具有适度的趣味和难度，可增加休克、大出血等症状，以覆盖知识点的广度和层次。在讨论之前，可先给学员播放现代战争的纪录片，让学员感受战场的残酷并可以领略现代战场的医疗环境。病例提前一周分给学生，让学生提出他们最感兴趣的问题，总结后由带教教师圈点10个左右质量较好的问题，让学生利用课余时间查资料并准备讨论。同时带教教师也针对问题备课，以便在病例讨论主题发生偏斜时起到有效的引导作用。

2.3 以学生为中心的CBL病例讨论

30名八年制学生分为4组，教学活动在专门的CBL教室完成，1名带教教师与学生围坐。围绕给出的病例和问题，学生进行讨论，可以用板书或者PPT形式展示自己的观点，一位学生分析结束后其他学生可以进行补充、质疑或提问。经过一周的周密准备，学生的展示通常非常全面，有效避免了对讨论病例不了解及临床经验匮乏导致的冷场，意见不统一时可互相质问，并提出支持自己观点的证据，带教教师不参加讨论及判断，只负责关键问题的引导以及最后的总结。

2.4 CBL教学效果评价

通过三种途径对CBL的学习效果进行评价：①带教教师针对学生分析思考问题、组织归纳、推论演绎、迅速诊断的能力、口头汇报的技巧、能否涉及多层次的关怀、团队合作精神、与小组成员的互动及专业态度等各个方面予以综合评价；②针对上述要点，学生进行自评和组内互评；③带教教师和学生一起对专题汇报进行评价，内容是否紧扣主题、重点突出，知识是否新颖、准确，能否迅速诊断并提出针对性的治疗意见，能否结合军队特色，有无提出展望或对未来发展趋势的分析，汇报的形式是否清晰、明了，幻灯片的内容安排是否合理，汇报人的综合表现能力(包括专业态度、自信度、着装、肢体语言)。

3 神经外科CBL教学体会和存在的问题

3.1 CBL教学更具趣味性

CBL教学不会增加学生学习负担，学习过程轻松而且有趣，学生自评结果显示：①CBL改变了学生被动学习的态度，使其以更积极的态度参与学习中，并愿意去探索学习中的问题；②提出和解决问题的能力得到锻炼，并在准备讨论的过程中进一步学习；③锻炼讨论和演讲的能力，培养合作能力和团队合作意识。

3.2 培养医学生的军队实战思维能力

不同于传统方式的教学模式，也不同于平时临床的教学内容，由开放性颅脑战创伤清创改编来的讨论病例更贴近战时自然在贴近临床方面有独特的优势。讨论现场仅提供详尽创伤史、X片以及基本的实验室检查结果等辅助资料，不提供头颅CT、MRI、DSA片等，充分模拟战时医疗条件，训练学生的迅速诊断、鉴别诊断、提供诊疗策略能力，并且结合战时环境考虑可能存在的并发症，多学科的相关知识点得到了延伸和扩展，将以往的课本知识转变为战时的实用解决问题能力，提高了学生分析病情的能力，有助于培养其良好的临床思维，使其进一步加深对知识的理解。

3.3 有助于医学生对神经外科学的学习

与其它临床学科相比，神经外科专业性强、概念抽象，且常涉及其他学科知识，如神经解剖、生理、病理、急救、耳科、眼科等学科，知识点散且临床病例复杂多变。传统教学中理论授课多而实践机会少，医学生学习方法多为死记硬背，待到真正临床实习时知识点常常已经忘记，而且临床病例千差万别，与课本上描述的典型症状和体征往往不完全相符，面对真正的病人，学生容易束手无策。以开放性颅脑战创伤清创改编来的病例既能够锻炼学生战时实际解决问题能力，更可以通过其对案例的学习指导学生学习神经外科，覆盖面更为广阔，解决更为实际的问题，助于军队医学生将书本的知识融会贯通，提高临床思维能力。

3.4 培养医学生的主动学习能力和团队合作精神

鉴于战时特殊的环境，军队医学生必须迅速从海量的医学知识中掌握军队医学的精髓，以适应未来之需要，所以学生的学习模式变被动为主动，训练和加强临床技能的培养是首要的问题。CBL教学模式改变过去灌输式教学方法，以病例为中心，激发学生学习的主动性和积极性，培养的学生往往具备自我更新知识的能力。在主动学习的过程中，学生提高了独立思考和解决问题的能力，同时自我学习能力得到锻炼和提高，对其以后的医疗工作有重要的意义。

战时环境严峻，任务艰巨，要求军医高效而迅捷地将伤者分类、诊断、鉴别诊断、治疗(包括手术)，而个体难以独立这整个过程。在CBL教学过程中，以组为单位，各成员负责查阅和分析各部分的资料，寻找答案，解决问题，最后汇总各方面资料，完成分析讨论。在此过程中，通过学生之间的讨论与交流，互补互进，既巩固医学生的专业知识，又培养了团队合作精神。

3.5 CBL教学需要注意的问题

CBL所选病例不是课本内容的重复。CBL是对新知识的自主学习、对基础知识的拓展和延伸。CBL案例最好根据实际战创伤病例改编，并有相应的影像学资料和实验室检查资料，让病例看起来更真实，否则会降低学生学习兴趣，并缩小学习范围。

军队医学生应当训练自己提炼重点、获取有效信息的能力，将所获得的信息迅速转化为诊断和治疗的依据，并且可以目光长远地看到疾病的并发症和预后。在讨论时，将查到的信息未经加工即展示的做法不仅占用宝贵的讨论时间，而且容易使讨论方向偏斜。应该将所查内容化为己用，用自己的方式将其表达出来。

当前，世界各国高等医学教育课程改革的趋势之一就是使学生“早期接触临床”[6]。军队医学亦需如此，故而针对军队医学生的CBL教学模式即是一座从课本到实际操作的桥梁，尤其有助于培养军队医学生的实践能力，而神经外科是最适合用于锻炼的课程对象之一。不仅能巩固军校医学生的基础知识，也可以锻炼战时紧急处理脑外创伤的工作适应能力，培养医学生正确的临床思维，并能够主动通过查阅资料获得答案，对于提高军队卫生人才培养质量具有重要的作用。

参考文献：

[1]PAO N.The role of basic science in a problem-based learning clinical curriculum[J]. Med Education,2000, 34(8):608-613.

[2]Iinda Carder PW, David Bibb.Case-based, problem-based learning information literacy for the real world[J]. Research Strategies, 2001, 18:181-190.

[3]Jackson J.Case-based learning and reticence in a bilingual context: perceptions of business students in Hong Kong[J]. System, 2003, 31:457-469.

[4]邹丽琴. 八年制医学教育的探索与实践[J]. 医学教育探索,2008, 7(3):225-226.

[5]Neill PAO MJ, Baxter Chloe-Maryse.Evaluation of an integrated curriculum using problem-based learning in a clinical environment: the Manchester experience[J]. Med Educ,2000, 34:222-2301.

[6]翁寿清，郭高丁，张 施. 欧洲医学教育考察及启示[J]. 中华医学教育探索杂志,2011, 10:43-46.