全国临床技能大赛折射出的儿科临床教学不足与改进对策探讨

李晓楠，卢书明，杜建玲，顾福来，周广民，马路一

(大连医科大学 附属第一医院：A.儿科学教研室；B.内科学教研室；C.教务部，辽宁 大连 116011)

为加强医学生基础理论、基本知识、基本技能的培养，促进医学生理论与实践的有机结合，培养医学生的实践能力、创新能力和团队合作精神，有效推动医学人才培养模式和临床实践教学的改革，教育部高等学校临床医学专业教学指导委员会于2010年主办了首届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛。目前临床技能大赛已经连续举办了四届，参加的学校逐年增多，比赛的形式越来越贴近临床，大赛不仅展现了全国医学生的临床技能，也检验了高等医学院校的临床教学水平。大连医科大学于2011年首次参加大赛，获得了全国三等奖的成绩，大赛及培训过程暴露出了临床教学中存在的问题，引起了学校及附属医院对临床教学的重视，促进了临床实践及技能培训不断完善、改进、提升，在其后的两届大赛中，我校先后取得了全国二等奖、特等奖等良好成绩。现对在培训中反映出的儿科临床教学的不足及改进对策总结如下。

1 技能培训中发现的儿科临床教学之不足

1.1 临床操作不规范

医学是对实践操作要求很高的学科，要求学生必须具有过硬的临床实践能力。在培训中发现很多医学生基本临床操作不标准，比如病史采集不全面甚至对重要的阴性症状有遗漏，病历书写不完整等。技能操作时无菌观念不强，操作不规范、不标准，常规穿刺手法生疏，且易与成人混淆。如婴儿腰穿要选择4、5椎间隙进针，若像成人一样选择2、3椎间隙则会出现神经损伤的严重后果。分析原因如下：首先，是医学生的抵触情绪。儿童是个特殊群体，由于其查体的困难及不配合，使得学生紧张、局促，不愿接触患者。其次，随着患者自我保护意识的提高，来自患者家属的维权压力导致医学生临床实际操作的机会大大减少。最后，临床教师工作压力大，有时不敢甚至也不愿放手让实习学生操作。

1.2 临床思维能力欠缺

临床思维是医生根据掌握的医学知识、患者的症状、体征和辅助检查结果等信息，对患者的诊断、治疗及其预后作出科学判断的思维方式，是临床医生独立解决临床问题的基本保证，也是培养合格医学毕业生的重要教学内容之一。培训中发现医学生临床思维能力欠缺现象比较普遍。比如新生儿窒息复苏中，基本的插管、吸氧、心外按压等技术能够掌握，但对操作的时机不能在短时间内作出判断，甚至判断失误，直接导致复苏失败。造成医学生临床思维能力欠缺是一个综合问题，首先是医学生基本思维能力的欠缺，教师在基础授课时只注重专业基础知识的讲解，理论和实践在授课过程中就没有建立基本的逻辑关系，学生也很难无师自通。其次，儿科疾病学时少，学生的现行教科书对儿科疾病阐述简单，从而导致学生对儿科疾病理解肤浅；同时在原本就不多的临床实践中，由于教学方法的陈旧、临床带教老师的自身技能水平、实习生的不重视等因素，最终导致目前医学生临床思维能力的整体欠缺。

1.3 理论和实践相脱节

医学生培养分为理论学习、临床见习和临床实习三个阶段，这种医学教学模式不同程度地存在重理论轻实践、重知识轻技能，向学生“灌注”多而启发少的不足。比如婴儿体格发育指标测量内容的培训包括头围、身长、体重测量等，操作很简单，目的是通过查体来判断婴儿生长发育的情况，很多学生当得到相应的指标之后，无法结合已经掌握的理论知识对婴儿的营养状况做出判断，测量指标并没有形成基本的诊断信息。

1.4 人文素质欠缺

中国医科院院长刘德培院士提出：“人文精神是医学的核心，医学的使命就是对人从生到死的全过程的关爱和珍重”。就现实层面来说，医学的研究对象是人的健康和生命，在治疗各种疾病的同时，还包括对患者感情和心灵的理解[1]。通过观察发现医学生在临床中缺乏对病患观察、沟通、关心等最基本的人文交流。如在考核如何进行小儿体格发育指标检查中，对患儿的检查过于粗暴，很多学生在室温不适宜的情况下脱光了婴儿身上的衣服，这会直接导致婴儿上呼吸道感染等疾病的发生。人文素质的欠缺易引起医疗隐患，导致医疗纠纷的发生。

2 提升儿科技能培训效果的策略

2.1 加强师资队伍建设

临床教师的质量在很大程度上决定了临床教学的质量。强化教师培训，是高等医学院校师资队伍建设的有效方法[2-3]。大连医科大学附属第一医院重视临床教师师资队伍建设，评选院级教学名师，定期组织教师赴国内外著名医学院校进修学习，鼓励临床教师探索改进教学方法及模式，经常组织示范性系统体格检查、病志书写、授课及教学查房及中青年教师教学大奖赛、教师座谈会，督导、考核教师临床教学能力，不断提高临床教师的带教意识及整体素质。

医院制定相应政策，将教学优秀及对教学有突出贡献的教师，与临床、科研突出的人员给予等同待遇。对参加临床教学、培训的教师给予政策上的倾斜，包括奖金上的补贴、相应的荣誉，并在晋级时同等条件优先考虑等，提高教师参与临床教学的积极性。医院利用青年讲堂、医院文化节等平台，加强教师医德医风教育，增强了教师人文素质教育的意识。

儿科教研室经常组织临床教师学习，使大家明确儿科作为一个特殊的学科，进展较快。如大赛涉及过新生儿窒息复苏的内容，复苏指南几乎每年都有新的解读，本科教材的内容已经跟不上前沿发展，只有做好临床教师的培训工作才能让教师及时掌握学科的进展，才能将更多儿科学知识、信息传递到学生那里，提高临床施教的质量。

2.2 提升医学生学习的主观能动性

首先，明确医学生在临床教学中的主体地位。充分体现医学生在医学教学过程中的主体性是一种教育观念的转变，当医学生成为教学中的主导之后，医学生学习的目的和目标更加清晰，责任意识更加明确。其次，构建温馨和谐的师生关系。教师多与学生交流、多了解医学生学习生活的细节、多了解医学生的心态变化以及对医疗大环境的认识，引导医学生正确对待医学尤其是儿科学，将医学生在儿科的实习变成有趣、有内容的经历，使医学生从被动学习转变为主动学习，从主动学习变为积极好学，同时科室、教师为医学生提供一个安全、温馨的实习场所，有一个愉快、温暖的学习氛围，让医学生都能感受到自己受到了关注，促使医学生积极参与到临床教学中来。

2.3 提供更多的实践操作机会

医学是一门实践性很强的学科，临床教学是教学的重要环节，是医学生实现理论到实践跨越所必需的阶段[4]。从培训未来合格医学人才的角度考虑，学校、医院、老师又必须为学员提供更多的实际操作机会。儿科教研室一直强调儿科临床教师要注重加强与患儿家属的沟通工作，努力争取患儿家属的知情同意，鼓励家属大力支持、积极配合临床教学，科室在保证医疗安全的前提下，尽量为学生提供更多的临床实践操作的机会，如儿童病史采集、全面体格检查等。而对于一些无创性技能操作或创伤小、并发症少的操作，在学生理论知识扎实、熟悉操作流程、充分准备后，可由学生进行操作，临床教师做助手，教师可适当放手，但不放眼，严把操作质量关，避免出现医疗意外及纠纷的发生。对于临床上学生动手机会少，甚至无动手机会以及有一定创伤性的技能操作，则借助教学模型，进行临床技能模拟教学。

2.4 充分发挥临床技能培训中心的作用

现阶段，医患之间出现信任危机，医患关系较紧张，患者杀伤医务工作者的事例屡见报道，医疗纠纷时有发生。医学生临床上实践技能操作培训受到很大挑战，患儿家属不愿意将孩子交给医学生进行操作，而这些操作是临床最基本、最必要的操作，这时临床技能培训中心的出现大大弥补了这一关键矛盾。临床技能中心配备有先进的教学模型、电子化模拟系统，可以很好地再现临床场景，使得临床操作教学进入了一个新的阶段。在仿真教学环境下，培训优势得到很好的体现，如参与培训的人员不受限制，且无风险、操作可重复性强等。高等医学院校一致认为临床技能中心对于提升医学生临床技能效果明显[5]。

为了持续提升临床技能培训中心在培训中的作用，我院为已建立的临床技能培训中心购置大量先进的、智能的模拟教学模型，不断地加大软件和硬件的投入，通过更新设备和软件系统，使临床模拟设备更逼真、更专业、更贴近临床，模拟的教学环境在临床实践阶段为医学实习生建立相对真实的工作环境，全面培训医学生的临床技能操作。坚持让医学生先在临床培训技能中心进行临床技能模拟训练，在技术熟练、操作规范通过考核后，再接触病人及进行真正的临床操作。

我院技能中心为儿科准备了婴儿及新生儿腰穿、婴儿骨穿、生长发育指标测量、新生儿窒息复苏、儿童窒息复苏的教学模具，为儿科临床技能的培训提供了便利。儿科配合医院的总体要求，抽调专职主治医师以上临床教师，参与医学实习生的全员培训，部分学生被选拔参加全国高等医学院校大学生临床技能竞赛，在总决赛的赛场上儿科相关技能操作娴熟、发挥出色、表现突出，均取得了较好的成绩。

2.5 加强临床思维能力的训练

临床思维能力是一个医生必须具备的能力之一，锻炼和加强学生临床思维能力的训练是完成由学生向医生转变的关键环节之一。面对儿科患者普遍年龄偏小，孩子表达能力不强，家长就医心切等问题，儿科患者就诊时往往更多的是依靠医生根据知识、经验、临床观察等因素，凭借良好的临床思维能力对儿童患者进行诊治，在儿科诊治过程中对医生临床思维能力的要求比较高。为了能够在教学中快速提高学生的临床思维能力，首先，要让医学生及早进入医生的角色。在临床技能培训中心尝试性建立“模拟医院”，除了提高学生的操作技能之外，还可以在模拟环境中提早让学生完成社会角色的转变，进了“模拟医院”就是一名医生，要做模拟环境下的主角，为“患者”排忧解难。其次，让实习生直接参与诊疗活动，让实习生一入科就分管病人，在教师指导下进行医疗文书的书写、查房、制定诊疗方案等，引导学生密切观察自己所管患儿病情的变化，带着问题去与上级医师交流。在这个过程中带教老师不是单纯的讲解和示范，而是更多地让学生通过自己的努力去发现、判断、解决，从而培养其洞察力和解决实际问题的能力，提高临床逻辑思维能力。最后，在实践基础上定期开展以实际遇到的问题为中心的专题讲座，开拓学生视野，针对学生发现的问题进行总结，帮助学生梳理思路，引导学生养成发现问题、寻找答案、落实执行、及时总结、查遗补漏的良好学习习惯，经过长时间的积累、训练，不断提高临床能力，为今后从医学生转变成医生奠定扎实的基础。

2.6 注重人文素质的培养

患儿是一特殊群体，不能按照成年患者对待，在儿科临床实践中尤其需要注重人文关怀。在儿科临床实践中，加强医学生人文素养的培训。如体格检查时，训练学生一定要注意保护患儿，并从细节中体现出人文关怀，如天气寒冷时进行体格检查，查体前先搓一搓手，听诊器先用手捂一捂，避免太凉造成患儿的不适，暴露时间不要太长，态度温和，动作轻柔，边查体边与患儿交流，安慰、鼓励患儿说“宝宝乖、宝宝真勇敢”，并用玩具分散患儿注意力使其更配合查体，使学生常怀仁爱、同情之心，处处关心、关爱患儿，让学生的人文素养在教学培训中获益，在临床实践中提高。

综上所述，通过既往临床技能大赛的经历和培训我们发现了儿科实习医生存在操作不规范、思维能力欠缺、理论实践相脱节、人文素质缺乏等问题，明确了培训医学生临床技能的方向和重点，通过加强师资队伍建设，提升医学生学习的主观能动性，提供更多的实践操作机会，充分发挥临床技能培训中心作用，加强临床思维能力的训练，注重人文素质培养等手段，不断提升临床教学水平，使学生的临床技能及综合素质在实践中得以提高，为国家和社会培养大量的合格医学人才。

参考文献：

[1]胡 冰,董 樑,王 坚.关于模拟医学教育中医学生人文素质培养的若干思考[J].西北医学教育,2013,21(5):925-927.

[2]曾志嵘,高 红,李 莉，等.高等医学院校教师教学能力培训的问题和对策[J].中国高等医学教育,2013(8):46-48.

[3]王宇彤,刘 辉,王国林.提高教学医院临床教师教学意识的探讨与实践[J].中华医学教育杂志,2011,31(6):821-823.

[4]梁丽红,桂庆军,文格波，等.现代教育技术在医学生临床基本技能教学中的应用探讨[J].西北医学教育,2013,21(3):561-563.

[5]许杰周，罗敏洁.临床技能中心在医学教育中的地位和作用[J].中国高等医学教育,2009(4):23-25.