脊柱外科研究生临床能力培养方式的探讨

闵少雄，靳安民

(南方医科大学 珠江医院骨科，广东 广州 510282)

20世纪70年代以来，经过老一辈专家学者多年的辛勤努力，我国的脊柱外科专业取得了迅猛的发展，逐步成为骨科专业里最有活力的亚专科。随着人才需求量的增大，专科性研究生的培养成为各大院校关注的焦点，脊柱外科研究生必将成为脊柱外科学界的新生力军，更是肩负着发展脊柱外科事业的责任。在现如今医疗技术发展迅速、新理论、新材料层出不穷的时代，在注重脊柱外科研究生的科研思维培养的同时，更应注重研究生实际临床能力的培养，使其尽可能少走弯路、少犯错误。结合自己做为研究生导师的多年带教经历，对研究生的培养心得做以下总结。供探讨交流。

1 骨科亚专业划分的背景下，脊柱外科研究生临床培养的现状

随着骨科的不断发展，各个亚专业的出现成为必然。国内多数医院大致将骨科分为创伤、脊柱、关节、手足外科等亚专业。这种高度专业化划分虽有利于提高专科疾病的诊治水平，加快学科的纵向发展[1]。但这种划分却明显不利于脊柱外科研究生的全面培养。由于不同导师对学生的培养方式不同,部分导师只注重学生对脊柱外科的学习，只允许学生在自己的科室，而不让学生去创伤骨科、关节外科、手足外科轮转，从而导致知识的局限化。另一方面，脊柱外科专业性强、难度较高、风险大，涉及到神经解剖学、影像学、诊断学、神经病学、康复医学等多门学科的知识，其内容较为抽象、复杂，学生较难入门。况且在目前大医院人满为患、医患关系紧张的医疗环境下，临床医生超负荷工作，导师难以抽出多余的时间对自己的学生进行细心指导，造成学生的实际临床能力得不到锻炼[2]。学生也会因学不到知识，学习的积极性和主动性大大减低。

2 对脊柱外科研究生导师的几点要求

临床研究生的培养工作辛苦而责任重大，导师作为脊柱外科研究生的启蒙者，必须要具备高度的责任心和积极性，在繁忙的临床工作中担负起传授学生知识、培养学生临床能力的职责。首先，要求导师在态度上要高度重视临床研究生培养的重要性；其次，要明确培养的重点，制定一个合理的培养计划，先从最常见的脊柱退行性疾病入手，逐步过度到脊柱畸形、寰枢椎损伤等一些疑难疾病的诊断、治疗；最后，要严格落实教学计划，并在带教中不断改进与完善，而不是只叫学生“回去自己多看看书，多查查文献”而已。

3 如何培养合格的脊柱外科研究生

3.1 加强解剖学、影像学知识与脊柱外科临床知识的联系

脊柱外科疾病的临床症状和体征与其相应的解剖有着密切关系。比如腰4/5椎间盘后外侧方突出和极外侧方突出会压迫不同的神经根节段。所以这就要求研究生应具备足够准确的解剖学知识，否则，在问病查体过程中无法做到游刃有余，同样也不能对疾病做出准确的定位。因此，研究生应加强对解剖学基础知识的复习。而导师则可以利用脊柱实物模型，脊柱解剖图谱以及解剖标本陈列馆等资源，帮助学生建立起三维空间结构。

近年来，脊柱外科取得了前所未有的高速发展，这离不开影像学技术的进步。目前出现的DR、CT、MRI、椎管造影、核素扫描、C形臂等影像检查技术对脊柱外科疾病诊断和手术操作有重要作用。所以，脊柱外科研究生必须学会阅读影像学资料，只有解剖学知识与影像学原理紧密地结合，才能准确判断脊柱的正常结构、病变部位，以及判断手术应采用何种入路、重点处理的节段、用何种规格的椎弓根螺钉、椎弓根螺钉置入的角度等。在日常诊疗工作中，导师要经常结合相关解剖知识来讲解患者的影像学资料，同时还要要求学生多收集患者的影像资料，对不同疾病进行归纳整理，建立自己的资源库。这样才能更好地将解剖学、影像学知识应用到脊柱外科上。

3.2 导师引导研究生建立缜密的临床思维

临床思维是指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程的一系列思维活动，由此认识、判断、鉴别疾病，做出决策的一种逻辑方法[3]。例如对脊柱侧弯患者的处理，就应全面考虑到：侧弯的类型，侧弯严重程度，神经系统的评估，手术内固定范围，融合的范围，是否需要截骨，矫形的程度等等。若在带教中只告诉学生这是什么病，怎么治疗，学生就会对导师产生依赖，而不会主动去思考。当遇到一些非典型的病例时就会感到茫然。所以只有培养了学生正确的临床思维，才能做到活学活用，举一反三。

临床思维的培养可通过多种途径，如教学查房、病例讨论、科室讲座等[4]。病房是最好的教室，在每日的查房中，导师应详细讲解该疾病所涉及的理论知识，包括解剖学、影像表现、术后并发症及其预防以及一些新的诊疗方法等；同时要求学生必须参加病例讨论，在病例讨论中各位导师的发言本身就是一次授课的过程，在此过程中学生不仅可以学到不同导师对病例分析的不同思路，而且也可以学到临床上一些复杂疾病的诊治，从而拓宽视野；此外还应注意加强与其他相关科室如影像科、风湿免疫科、功能康复科等学科的学习交流。现代医学的发展使得各学科之间的交叉日渐增多，跨学科的某些专业之间存在大量的知识结合点，为此，鼓励脊柱外科研究生到神经内科、风湿免疫科、功能康复科轮转学习。

3.3 以扎实的理论和缜密的思维为指导进行体格检查和手术操作

脊柱外科在实践上应强调体格检查和手术操作的重要性。脊柱外科的体格检查主要涉及对感觉、运动、反射、肌力等方面的检查，此外尚有直腿抬高试验、臂丛牵拉试验、椎间孔挤压试验等一些特殊的试验。不同疾病可引起不同的检查结果，然而不同的疾病也可引起相同的试验结果[5]。就如直腿抬高试验阳性，可能是腰椎间盘突出引起，也有可能是梨状肌综合征引起，而为什么会出现这种相同的结果，就需要从这些试验的原理上加以解释。所以，对于体格检查不仅要知道阳性结果所代表的意义，而且要知道导致阳性结果的原理。

脊柱外科是一门高度复杂精细的学科，手术中任何小的闪失都可能产生不可想象的后果，即使接受过良好训练的医生，在施行手术时仍应小心谨慎。因此，在培养脊柱外科研究生手术操作方面，必须要循序渐进，而不能操之过急。首先导师先选择合适的病例, 逐步放手,在非关键的步骤上多给学生动手操作的机会。大多数研究生在刚进科室时，对手术操作的积极性较高，导师应抓住学生的这种心理，先让学生去手术相对较多的创伤骨科、手足外科去轮转，以锻炼学生的动手操作能力。当轮转到导师所在的科室时，导师应尽可能多地对自己的学生进行手把手的指导。从最基本的切开、分离、暴露到椎弓根螺钉的置入，并详细讲解每一步操作的要点、技巧，使其对每例手术都能有所收获。俗话说“台上一分钟，台下十年功”，手术台上的每一步操作，都是要经过台下数十次甚至数百次的锻炼，没有一位外科医生的基本功不是在手术台上练出来的。在平时导师就应该督促学生进行手术基本功的练习。

3.4 以传统脊柱外科为基础，正确看待新技术、新理念

培养微创意识、微创观念。近几十年来，伴随着医用手术器械、高新技术、生物计算机技术、数码成像技术及人工智能化技术的发展，微创脊柱外科技术也在不断革新。其较小的手术创伤、术中出血量减少、术后较快的康复使得其效果明显优于传统的开放性手术从而更能为患者所接受[6]。微创脊柱外科必然会成为现代脊柱外科发展的趋势。然而由于微创手术视野显露小, 操作受限，对技术要求高,给我们的带教带来极大的困难。为此,通常会利用多媒体教学、模型演练、手术操作讲解等方法,为学生讲解操作的详细步骤，从而加深学生对微创的理解。

正确对待新技术、新理念。在当今，是脊柱外科理论与技术迅猛发展的时代，各种新技术、新内置物层出不穷，令人应接不暇。但应注意的是新技术、新理念也并非完全都是最佳的，前人长期积累的传统技术未必都已经落后。如腰椎间盘人工髓核假体(PDN)早期报道疗效令人鼓舞，但经过中远期随访，术后容易发生假体移位和脱出、软骨终板损伤、椎间隙塌陷等严重并发症几率较高，其结果令人担忧[7]。而传统的后路开窗腰椎间盘髓核摘除、植骨融合内固定术仍是目前最普遍、最有效、康复快的方法[8]。也就是说目前出现的很多种新技术、新内固定，其具体疗效还有待于长期随访观察，甚至其效果还不如传统的技术。因此，作为导师，还是应踏踏实实地加强学生的基本临床能力的培

养，在此基础上可以适当灌输一些已被证实的前沿技术及理念，而不能过分地追求所谓新的东西[9]。

总之，脊柱外科研究生的培养是一个长期、循序渐进的过程，在除了上述的培养方法之外，还应注重培养学生的循征思维、创新能力以及专业英语的学习等等。实践证明，通过上述方式的培养，绝大多数研究生的临床能力得到了良好的提高。随着培养方式的不断探索、改进和完善，脊柱外科研究生的素质将不断提高，为亚专科的发展获得更好的人才储备，有理由相信，他们必将成为脊柱外科专业的中坚力量。

参考文献：

[1]毛宁方，谢 杨，陈 凯. 骨科亚专业划分下研究生培养的探讨[J]. 大家健康(下旬版)，2013, 7(7): 191-192.

[2]邓 伟. 对如何改进骨科临床实习教学工作的探讨[J]. 中国保健营养，2013(6): 1463.

[3]王俊杰，段志军，杜建玲. 浅谈诊断学教学中医学生临床思维的培养[J]. 医学研究杂志，2010, 19(6): 132-134.

[4]赵建华，刘 鹏. 浅谈脊柱外科研究生培养[J]. 局解手术学杂志，2010(6): 539.

[5]郝 勇，张 峡，潘 勇，等. 骨科临床实习的带教体会[J]. 局解手术学杂志，2008, 17(4): 267.

[6]戴哲浩，屈 忠，吕国华. 对微创脊柱外科发展历程的思考[J]. 医学与哲学(临床决策论坛版)，2010, 31(20): 41-43.

[7]Shim, C S，Lee, S H，Park, C W. Partial disc replacement with the PDN prosthetic disc nucleus device: early clinical results[J]. J Spinal Disord Tech，2003, 16(4):324-330.

[8]唐天驷. 如何正确合理规范地使用脊柱外科新技术[J]. 中华创伤骨科杂志，2010, 12(2): 103-104.

[9]贾连顺. 理智应对目前脊柱外科面临的问题[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2008, 18(12): 893.