甲下骨疣的临床诊断和手术治疗

张立杰 刘志功 王春明 天津市宝坻区中医院骨科 301800

甲下骨疣是指发生于手指或足趾末节指（趾）骨的骨软骨瘤，因位于甲床下，多导致指（趾）尖的过长畸形，临床表现为甲下肿物和甲畸形、疼痛及功能障碍，且多合并嵌甲、甲周炎、炎性溃疡等。甲下外生骨疣临床也不多见，为良性骨肿瘤［1］，可误诊为嵌甲、甲沟炎、炎性肉芽肿等，诊断和治疗并不困难，预后也较好，但是如果对其认识不足，而致诊断延误或处理方法不正确会导致复发和术后指（趾）甲严重畸形，对手指的外观和功能造成破坏。我院自2008年以来收治手指甲下骨疣患者20例，均经手术治疗，外形功能恢复满意，现给予报道如下，以供临床参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组20例，男8例，女12例，男女之比为1∶1.5。平均年龄（22.5±6.7）岁。发生部位：手指11例，其中拇指4例，食指3例，中指3例，环指1例；足趾9例，其中拇趾5例，中趾2例，小趾2例；6例合并甲床周围感染，3例术后复发，行2次手术；1例合并甲沟炎；病史最长12年，最短1年，平均1年8个月。发生于足趾的9例均不能正常穿鞋。

1.2 临床表现 甲床下逐渐增大的肿物，长度达0.5～1.0cm，局部皮肤发红，甲床增厚、掀起，甲下可触及骨样硬化物，压痛明显，无活动。X线片可见末节指 （趾）骨尖端有骨性肿物突出于背侧骨皮质外，密度与指趾骨相一致，可见骨小梁尖端圆隆有硬化灶，基底与指（趾）骨相连，无骨膜反应。

1.3 手术方法 本组病例均在指根部指神经阻滞麻醉下行手术治疗。具体方法：用小尖刀和手外科剥离子小心剥离后拔除指（趾）甲，再从甲床游离缘贴骨膜向上分离，上翻掀开甲床，暴露指（趾）骨瘤体基部，如果病变偏于一侧甲沟，可纵行切开甲沟，小骨膜剥离子贴骨膜剥离掀开显露瘤体，完整彻底切除瘤体，并切除指尖多余的皮肤；用3－0或5－0无损伤缝合线缝合修复甲床创缘及皮缘，必要时切除同侧少部分甲床基部以防止形成医源性甲沟炎。不合并甲沟炎者将拔下的指（趾）甲打孔后原位缝合，防止积血感染，为甲床修复创造良好生长环境，防止新甲畸形。术后定期换药，1周时活动还纳的甲板，以避免甲床与之紧密粘连，2周时去除甲板拆线。

2 结果

术后所有患者疼痛消失，切口愈合。2例患者术后复发，再次手术扩大切除。随访时间6个月～3年，13例新生指甲无畸形，4例新生指甲轻度不平，3例6个月后趾甲再增厚、隆起。随访未发现恶变病例。

3 讨论

甲下外生骨疣又称Duputren外生骨疣，为单发良性骨肿瘤，多见于拇趾甲下，其他指（趾）少见，多位于指端软组织中。发生于甲下者可将趾甲翻起，引起疼痛，影响外观，产生症状。

3.1 病因 骨疣的发生，与外伤性骨膜炎有关，多由于摩擦、损伤或长期压迫，导致甲下及其周围纤维组织化生为纤维软骨，继而骨化，成为有透明性的骨软骨瘤；也有人认为与创伤、慢性感染、基因遗传改变或软骨囊肿等因素有关［2，3］。国内文献报道甲下外生骨疣占总合的原发性骨肿瘤的0.3%，占良性肿瘤0.53%。

3.2 临床诊断及鉴别诊断 早期无症状，后期表现是甲下持续性疼痛，指（趾）端局部隆起变形；X线表现：可由底部呈蒂状或宽阔状与骨干相连，骨皮质从骨干延续至肿瘤，并逐渐向肿瘤远端变薄，直至消失，顶部呈圆形或菜花状，可见不规则斑点状钙化或不规则透亮区［4，5］；病理：本病病理大体所见与普通骨软骨瘤无异，瘤体可由骨、软骨和纤维组成，基底及体部为正常骨组织，头部多覆一层软骨帽，此为骨软骨瘤，亦有无软骨帽者，为甲下骨瘤［6］。由于甲下骨瘤甲下软组织紧张及挤压皮肤发红容易误诊为甲沟炎、甲癣合并感染，也易误诊为嵌甲、甲沟炎、病毒感染疣、炎性肉芽肿、血管球瘤、表皮囊肿等。

3.3 注意事项 手术过程应注意以下几点：（1）舌形切口更有利于保留完整甲床，肿瘤表面甲床因受压迫变薄，更需小心，手术过程应掀起整个甲床以充分暴露骨疣，便于彻底切除病变部位［7］。切除范围应包括骨疣基底部周围部分正常组织，距软骨帽2mm，以免遗漏引起复发。笔者认为深度也应有1～2mm为合适。本组3例复发与切除范围小、深度不够有直接关系；（2）用骨凿彻底切除骨疣后，最好用刮匙清除基底的骨皮质，石炭酸烧灼后，用碘酒涂抹骨壁，降低复发率；（3）剥离过程中骨床与骨疣粘连严重难以分离者，应切除粘连部分的甲床以彻底清除残余骨疣；（4）5－0尼龙线缝合甲床，并还纳甲板，有利于新生指甲平滑生长，并减少患者换药的痛苦［8］。

3.4 预后 本病手术效果良好，完整切除瘤体和部分正常骨质，就可以避免复发。

［1］吴晓春.甲下骨疣33例临床分析〔J〕.山东医药，2012，52（23）：50－51.

［2］Dave S，Carounanidy U，Thappa DM，et al.Subungual exostosis of the thumb〔J〕.Dermatol Online J，2004，10（1）：15.

［3］Fikry T，Dkhissi M，Harfaoui A，et al.Subungual exostoses.A retrospective study of a series of 28cases〔J〕.Acta Orthop Belg，1998，64（1）：35－40.

［4］周飞亚，宋永焕，蒋良福.甲下骨疣的诊断及治疗〔J〕.温州医学院学报，2011，41（4）：385－386.

［5］杨嘉，夏进东.甲下外生骨疣一例〔J〕.医学影像杂志，2013，22（5）：783.

［6］高武长.甲下骨疣误诊为嵌甲l例〔J〕.临床骨科杂志，2005，8（5）：393.

［7］杨光，姜涛，张巨，等.手指甲下骨疣的临床诊断和手术治疗〔J〕.中国骨与关节杂志，2012，1（3）：311－312.

［8］张鹏，刘浩宇，张巨.应用甲板覆盖修复甲床损伤的治疗体会〔J〕.吉林大学学报，2010，36（1）：194.