肝源性糖尿病51例临床分析

王凤莲 天津市蓟县人民医院呼吸消化内科 301900

肝脏是葡萄糖代谢的重要器官，各种肝病引起的肝功能损害可影响葡萄糖代谢，甚至出现糖尿病。继发于慢性肝实质损害的糖尿病称为肝源性糖尿病。据统计，20%以上肝硬化患者在确诊后5年内并发显性糖尿病。现对我院2001年7月－2013年9月收治的51例确诊肝源性糖尿病患者的临床资料进行回顾性分析，以提高对该病的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料 2001年7月－2013年9月我院收治肝病合并肝源性糖尿病患者51例，男33例，女18例，年龄28～81岁，平均年龄（57.1±10.1）岁。其中乙型肝炎肝硬化30例，丙型肝炎肝硬化5例，酒精性肝硬化7例，自身免疫性肝炎肝硬化4例，隐源性肝硬化5例。肝病病程0～39年，平均病程（12.7±4.3）年。糖尿病病程0～17年，平均病程（8.4±2.1）年。

1.2 诊断标准 肝源性糖尿病诊断符合：（1）肝病发生在糖尿病之前或同时发生；（2）无糖尿病既往史和家族史；（3）有肝病的临床表现、实验室检查和影像学检查或肝脏组织学检查证据；（4）符合1999年WHO糖尿病诊断标准 ；（5）排除垂体、肾上腺、胰腺、甲状腺等疾病引起的继发性糖尿病；（6）排除药物引起的糖代谢紊乱。

1.3 血糖控制标准 控制满意（空腹血糖＜6.1mmol／L，餐后2h血糖＜8.0mmol／L，糖化血红蛋白＜8%），控制较好（空腹血糖≤7.0mmol／L，餐后2h血糖≤10.0mmol／L，糖化血红蛋白＜10%），未达到以上标准为控制不理想。

1.4 临床表现 本组病例中临床表现乏力39例，恶心26例，腹胀32例，黄疸13例，腹水17例，少尿9例，多饮、多食、多尿7例。并发症以肝硬化并发症多见，其中上消化道出血9例，肝肾综合征9例，自发性腹膜炎2例，肝性脑病2例；糖尿病急慢性并发症少见，其中糖尿病肾病1例，腔隙性脑梗死1例，冠心病1例。

1.5 实验室检查 乙型肝炎表面抗原阳性30例，丙型肝炎抗体阳性5例，血浆白蛋白（31.9±3.9）g／L，丙氨酰氨基转移酶（227.6±59.3）U／L，天冬氨酸氨基转移酶（196.4±41.7）U／L，总 胆 红 素 （81.6±31.6）μmol／L，空 腹 血 糖8.1mmol／L，餐后血糖（15.5±6.2）mmol／L，血红蛋白（7.17±3.12）%。

2 治疗和转归

本组病例均给予适当的饮食控制，避免大剂量应用利尿剂和糖皮质激素；积极保肝、防治肝硬化并发症和对症支持等治疗，7例给予ɑ－葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）治疗，28例给予胰岛素治疗，16例给予胰岛素联合阿卡波糖治疗；血糖控制理想26例，血糖控制较好17例，血糖控制不理想8例。治疗过程中7例患者出现不同程度低血糖反应，其中4例发生于应用胰岛素治疗患者，3例发生于胰岛素联合阿卡波糖治疗患者。症状包括心悸、出汗、饥饿感5例，反应迟钝1例，昏迷1例，低血糖发作时测血糖1.9～2.7mmol／L。本组患者死亡6例，其中死于上消化道出血2例，肝性脑病1例，肝肾综合征3例，无1例死于糖尿病并发症。

3 讨论

肝源性糖尿病发病机制至今尚未完全阐明，可能与下列因素有关［1］：（1）胰岛素抵抗；（2）胰岛素抵抗促进胰岛β细胞不断增加胰岛素分泌以维持血糖正常，当β细胞无法分泌足够的胰岛素以代偿胰岛素抵抗时，会进展为糖尿病；（3）患肝病时肝细胞损害和肝功能障碍、肝糖原合成减低，调节糖代谢能力下降；（4）营养障碍使胰岛β细胞变性；（5）肝炎病毒及其免疫复合物可损害胰岛β细胞；（6）肝硬化腹水时应用大量利尿药物，其中噻嗪类利尿药及呋塞米对血糖影响明显，长期应用可导致糖代谢紊乱，导致高血糖。本组患者有如下特点：（1）一般无糖尿病家族史；（2）以餐后血糖增高为明显；（3）高血糖相关症状不明显；（4）大血管、微血管病变少见；（5）血糖波动大，低血糖发生几率高。肝源性糖尿病不易发生心脑血管并发症主要与下列因素有关：并存的肝病相关异常，如低胆固醇血症、血小板减少、血黏度降低、胆红素增高对动脉粥样硬化及血栓形成似有抑制作用［2］。

肝源性糖尿病通常需口服降糖药物控制血糖，但肝脏是降糖药物主要的降解场所，应警惕降糖药物造成的肝损害及肝脏对降糖药物降解能力下降导致的低血糖。本组23例患者单用或与胰岛素联合应用阿卡波糖证实此药对代偿期和失代偿期肝硬化患者同样安全，阿卡波糖主要用于控制以餐后血糖增高为主的肝源性糖尿病，口服降糖药物治疗无效或不适合应用时应考虑胰岛素治疗。本组患者中有7例出现低血糖反应，且均出现在胰岛素治疗及胰岛素联合阿卡波糖治疗患者中，单用阿卡波糖患者未出现低血糖反应。这与肝硬化使肝脏对胰岛素降解能力下降有关。出现意识障碍时应立即检测血糖，及时鉴别低血糖与肝性脑病至关重要。

［1］许曼音，陆广华，陈名道.糖尿病学〔M〕.第2版 .上海：上海科学技术出版社，2010：622－628.

［2］李莉，成军，纪冬.肝源性糖尿病的治疗研究进展〔J〕.世界华人消化杂志，2004，12：1659－1662.