性早熟儿童行为问题的研究进展

张 薇(综述)，杨琍琦(审校)

(安徽医科大学第二附属医院儿科，合肥 230601)

儿童性早熟是一种生长发育异常的疾病，已经成为儿童常见的内分泌疾病，且女童的发病率高于男童[1]。正常性发育过程受下丘脑-垂体-性腺轴控制，下丘脑以间歇性脉冲形式分泌促性腺激素释放激素(gonadotropin releasing hormone，GnRH)，刺激垂体前叶细胞分泌促性腺激素，包括促黄体激素和促卵泡生成素，卵巢或睾丸分泌雌二醇或睾酮，上述激素组成了复杂的网络系统，调控着人体性腺、性器官的发育及生殖功能的成熟[2]。

由于骨骺过早融合影响成年身高，无论国外或国内对性早熟的治疗皆以改善最终身高为目的，对于患儿在社会适应能力和行为问题的改变研究较少[3]。

1 性早熟定义、分类及临床表现

我国目前规定，女童在8岁、男童在9岁前开始性发育，可诊断为性早熟[4]。性早熟分为三类:①中枢性性早熟或GnRH依赖性、真性、完全性，是指由于下丘脑-垂体-性腺轴功能提前激活，导致性腺发育及功能成熟，与正常青春发育成熟机制完全一致，并可具有一定的生育能力[5]；②外周性性早熟或非GnRH依赖性、假性，是由于各种原因引起的体内性甾体激素升高至青春期水平，导致男童在9岁前、女童在8岁前呈现第二性征，但不具有完整的性发育程序性过程[6]；③不完全性性早熟或部分性、变异型青春发育为中枢性性早熟的变异，是提早的或部分性的中枢性发动，包括乳房早发育、单纯性阴毛早现和单纯性早初潮。

性早熟表现为女童出现乳房发育，身高增速，阴毛发育，一般在乳房开始发育2年后初潮；男童睾丸和阴茎增大，身高突增，阴毛发育，一般在睾丸开始增大后2年出现变声和遗精；有性腺发育依据；发育过程中呈现精神发育与体格发育之间不均衡；促性腺激素升高至青春期水平；可有骨龄的提前。

2 行为问题的定义及分类

儿童行为问题通常是指在严重程度和持续时间上都超过了相应年龄所允许的正常范围的异常行为。从医学的角度来看，儿童行为问题包括行为和情感两个方面。英国精神病学家Rutter把行为问题分为A违纪行为和N神经症行为两类。

王秀珍等[7]研究显示，行为问题儿童与正常儿童相比，性格较内向，情绪稳定性差，紧张易怒，往往会有焦虑、抑郁以及情绪激发后不易平复的神经质倾向。文献提示，性早熟可对患儿的心理造成一定影响[8-9]。Kim等[10]研究发现，性早熟儿童行为问题测试得分显著高于对照组，表明性早熟儿童行为问题显著高于对照组。

性早熟儿童由于年龄小，受教育少，不能正确理解自己身体与同龄儿童的异样，从而感到难为情甚至羞耻,容易演变成自闭、抑郁、社交退缩等一系列行为问题，并且性心理发育与其年龄不相符，不够成熟,发生早恋、早孕、早婚的风险增大,最终会对家庭，乃至社会产生负面影响。10岁以前是儿童性格的形成时期，如果发生性早熟，会给他们带来巨大的困惑，性早熟儿童会产生难受不自在的感觉，还可能遭受同伴的讥笑，产生自卑心理，久之性格将变得孤僻，不愿与人交流[3]。

3 行为问题成因

3.1血清脱氢表雄酮及其结合型的硫酸脱氢表雄酮水平 脱氢表雄酮是肾上腺皮质中的主要雄激素，是三种肾上腺皮质类固醇之一,是雌激素和雄激素的前体物质,是睾酮生物合成过程的中间产物。有文献报道，被统称为神经甾体激素的别孕烯醇酮、脱氢表雄酮、硫酸脱氢表雄酮与动物的发情周期、妊娠、性行为、应激、焦虑、抑郁、攻击性行为、认知功能、学习与记忆及心情状态有关[11]。但是,激素的作用及作用机制目前仍有很大的争议。

性早熟儿童(除外周围性性早熟)除了有下丘脑-垂体-性腺轴的提前活动,还有下丘脑-垂体-肾上腺轴的提前活动,且下丘脑-垂体-肾上腺轴的活动可先于下丘脑-垂体-性腺轴活动数年,在性激素及黄体生成素上升之前,外周血中的脱氢表雄酮、硫酸脱氢表雄酮已开始上升,并随着Tanner分期(青春期发育的一种等级系统)的进展而升高。特发性中枢性性早熟(idiopathic central precocious puberty，ICPP)女童血清脱氢表雄酮高于同龄健康女童，但接近相同Tanner分期的健康女童[12]。资料表明，真性性早熟女孩容易产生低自尊、缺乏信心和压抑感，导致性格孤僻，具有攻击性，这与血清脱氢表雄酮水平的增加有关[13]。

3.2身体的变化 女童第二性征的过早出现和生殖器官的提前发育往往会令其感到不安、害羞和紧张。同时，女童的身体发育过早，容易与女伴间的关系疏远，缺乏处理好月经的能力，这也会给生活带来负面的影响，如果教育引导不够，还会导致早恋和过早性行为的发生。黄梅等[14]研究表明，81例乳腺早发育女童的行为问题发生率为24.7%，对照组为17.7%，并且发育组女童在违纪、多动、攻击性、残忍，抑郁、社交退缩、分裂强迫因子的得分也高于对照组。

Zheng等[13]对64例ICPP女孩采用儿童行为量表评估发现,患儿抑郁、退缩、身体主诉、攻击性等4个因子的评分均显著高于对照组。有研究显示，性早熟女童的行为问题总评分、抑郁、社交退缩、躯体主诉、攻击性、残忍性、内向因子、外向因子得分均显著高于正常女童[15]。

3.3家庭的影响 儿童的心理发展是一个连续性过程，每一阶段都有其特定的发展意义，不可中断。个体心理的发展受家庭、社会和生长发育过程中多种因素的共同影响，家庭环境对个体心理发展的影响则始于生命的开始，对个体健全人格的培养至关重要。儿童的生长环境、父母的教育方式是儿童心理发展的重要因素。韩煊等[16]研究表明，儿童行为问题的发生与家长人格及父母教养方式有关,提高儿童心理健康水平,改变家长人格及家长教养方式将有助于预防和减少儿童行为问题的发生。性早熟儿童，由于体型与同龄儿童不同，会产生不安、焦虑、恐惧等心理，害怕与人交往，此时更需要家人的教育引导和关心、呵护，如果父母关系紧张，家庭不和睦，家人对其不够重视及体贴，会对性早熟儿童的心理产生一定的消极影响。

单亲家庭,尤其是缺乏父爱的家庭,女童比双亲家庭的女童更易发生早恋、早孕。由于缺乏父亲的监管,女童更容易抑郁、自我厌恶、更容易发生冲动性行为。研究显示,家庭情感环境不良、父爱缺失的国际收养儿童中，青春期时相较正常儿童提前[17]。

4 儿童性早熟心理行为问题的治疗

4.1药物治疗 GnRH类似物是目前治疗ICPP最有效的药物，通过垂体的降调节作用抑制下丘脑-垂体-性腺轴的功能达到治疗目的。毛静媛等[18]研究显示，治疗组患儿治疗1个月后乳房开始退缩、乳腺腺块缩小，子宫和卵巢体积出现不同程度缩小，所有患儿治疗后GnRH激发试验均回到青春期前水平，治疗组患儿骨龄指数、身高年龄对骨龄的追赶、预测成年身高、体质量指数分别与治疗前比较，差异有统计学意义。大量文献报道[19-20]，GnRH类似物对患儿将来的生长、生殖、骨骼代谢等方面无明显不良影响。Zheng等[13]研究显示，GnRH类似物治疗能降低血清脱氢表雄酮和硫酸脱氢表雄酮水平，能不同程度地逆转ICPP女童的自尊程度低和自信心不足等心理行为问题；治疗期间随着乳房的回缩，行为问题亦随之减少，即Tanner分期与抑郁、社交退缩、体诉、违纪、内向因子、外向因子分呈正相关。

4.2心理治疗 性早熟儿童主要由于自己在体型、生理变化上与同龄儿童不同，而产生自卑、恐惧、抑郁和社交退缩等心理，对家庭成员及同伴产生排斥、攻击性,对生活缺乏热情；医护人员应告诉其性早熟不过是性发育提前而已，是一种生理过程，不必惊慌，使他们能正确对待自身变化，克服自卑、恐惧心理，能正常开展与家庭及同伴之间的人际关系；对已有月经的女孩，要教会其注意月经期的生理卫生，懂得乳房、生殖器部位的自我保护。对初次入院的儿童，应主动与他们交谈，取得他们的信任，以减少他们对陌生环境及打针的恐惧和焦虑心理。医护人员应不定期的开展一些益智活动，让性早熟儿童积极参与并充分融入到活跃的氛围中，慢慢适应群体生活。王春等[21]进行的艾氏儿童行为量表统计结果显示，心理治疗组患儿外显的行为问题显著低于对照组，证实了心理治疗在ICPP的治疗中具有确切疗效。

4.3家庭治疗 家长一般初次听到医师的诊断，往往会感到震惊，不愿意相信，甚至产生抱怨、悲观、失望等反面心理，故应指导家长正视现实、稳定情绪、控制情感，提高心理素质，给孩子更多的关爱于呵护。性早熟的治疗是个长期的过程，应对家长细心的解释，对患儿要倍加体谅和理解，关心和尊重，一起帮助患儿克服自卑心理，重新建立自信，正确看待并坚持接受治疗，以达到身心健康的治疗目的。有资料表明，家庭环境改善可以减少儿童行为问题的发生率[22]。

5 展 望

性早熟是儿童发育异常性疾病，已成为最常见的儿童内分泌疾病之一，影响其身心发育，目前研究表明GnRH类似物对于其最终身高的治疗效果是肯定的。性早熟儿童心理行为受家庭、学校、社会及生长发育过程中多因素的影响，但是由于国内外对性早熟儿童心理行为方面研究较少，目前对于如何使患儿恢复到相应的心理状态，使其达到身心健康一致的发展，还有待于进一步研究。

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