青年卒中的病因和危险因素的研究进展

曾 昊，宋宏杰(综述)，叶淑萍(审校)

(北京丰台医院神经内科，北京 100070)

脑卒中是一种发病率、病死率、致残率都很高的疾病，严重威胁着人类的生命与健康。越来越多的研究发现，脑卒中已逐步开始年轻化。青年卒中目前还没有一个标准的定义，一般指脑卒中发病年龄≤45岁。国内流行病学调查显示，我国因脑卒中住院的患者中，18～45岁青年卒中约占9.77%[1]，略高于印度的5%[2]和中国台湾的6.8%[3]。本文就青年卒中的病因及危险因素综述如下。

1 早发性动脉粥样硬化

在青年卒中患者中，动脉粥样硬化仍是其主要原因，占15%～25%[4]。Putaala等[5]对1008例青年卒中的病因进行了分析，15～35岁青年人群的病因多为夹层动脉瘤、心源性栓塞、非动脉粥样硬化性血管病和高凝状态；但在35岁以上的成人，传统的动脉粥样硬化仍是其主要原因。Lee等[3]也认为，早发性动脉粥样硬化是青年缺血性卒中的重要病因。引起早发性动脉粥样硬化的常见危险因素包括高血压、高血脂、糖尿病、卒中家族史等，也可能与肥胖、吸烟、工作紧张，生活节奏加快，高热量饮食有关。

2 心源性疾病

临床研究表明，心源性栓塞占全部缺血性脑卒中的15%，在青年卒中患者中更是占到1/5～1/3[6]。与老年心源性脑卒中常见的非瓣膜性房颤和缺血性心脏病不同的是，其原因更复杂，需要考虑一些其他病因，如瓣膜病、卵圆孔未闭、二尖瓣脱垂、心脏室壁瘤、心律失常等。近年来发现卵圆孔未闭引起反常栓塞与缺血性脑卒中的发生密切相关[7-8]。由于心房间压力差很小，可导致血液淤滞和卵圆孔未闭内形成原位血栓，直接导致脑栓塞[6-7]。当出现原因不明的动脉栓塞同时又有血栓栓塞现象的患者,应该考虑由卵圆孔未闭所致反常栓塞的可能。反常栓塞临床诊断标准包括：①深静脉血栓；②右心和左心系统间有异常通道；③临床、血管造影或病理证实有体循环栓塞；④有促进右向左分流的压力阶差。现常用经胸及经食管心脏超声来判断卵圆孔未闭的存在。近几年经颅多普勒超声发泡试验也被逐渐用来证实心脏右向左分流的存在，大大提高了诊断率。

3 感染性和非感染性血管病变

3.1感染性血管病变 包括各种性质的脑动脉炎。常见的有钩端螺旋体病、结缔组织疾病、结核杆菌、梅毒螺旋体、人获得性免疫缺陷病毒、烟雾病、多发性大动脉炎、风湿性脑动脉炎等。钩端螺旋体病在我国尤其是长江中下游地区报道较多，常以脑卒中为首发症状，容易误诊[9]。梅毒性动脉炎性脑梗死在印度和泰国的青年卒中中占很大比例，在泰国更是达到4%左右[10]，近年来在我国的发病率也明显升高，各个年龄段均有涉及[11]。

3.2非感染性血管病变 包括夹层动脉瘤、纤维肌营养不良、放疗后肌纤维增生、淀粉样脑血管病等，其中夹层动脉瘤是已确定的脑卒中原因。国外近年报道发现，约20%的青年卒中患者被诊断为夹层动脉瘤[12]。血液经撕裂的动脉内膜进入血管壁间，引起动脉管腔狭窄或闭塞称动脉夹层。内膜下撕裂可导致动脉管腔狭窄或阻塞，而外膜下的撕裂可能导致动脉瘤形成。夹层动脉瘤的病因可能与颈部外伤及不明原因感染或遗传性结缔组织病相关。因此，常规的颈动脉超声，必要时数字减影血管造影检查对发现夹层动脉瘤非常重要，尤其是对有头或颈部疼痛、耳鸣、一侧视物不清及查体有Horner征或颅神经损害的患者应高度警惕夹层动脉瘤。

4 高同型半胱氨酸血症

1969年，McCully等[13]首次报道1例少见的遗传型同型半胱氨酸血症患者，意外发现同型半胱氨酸与动脉粥样硬化性病症具有相关性。Torbus-Lisiecka等[14]发现，高同型半胱氨酸水平与脑梗死的严重程度存在相关性。目前认为，引起高同型半胱氨酸的原因主要有遗传因素和营养因素，前者指与同型半胱氨酸代谢相关酶的基因突变或缺陷；后者指营养因素不平衡，如维生素B6、B12、叶酸缺乏或某些药物的影响[15]。同型半胱氨酸通过损伤血管内皮，刺激血管平滑肌细胞增殖，增加血液中血小板的黏附性，从而促发早期动脉硬化的发生。

5 血液异常

5.1多种引起高凝的血液系统疾病 红细胞增多症、血小板增多症、血小板减少性紫癜、慢性弥漫性血管内凝血、陈发性睡眠性血红蛋白尿等，均可引起脑血栓形成。

5.2蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ缺乏 这些抗凝物质是体内平衡凝血过程、防止血栓形成的重要天然抗凝系统，其缺乏易造成血液的高凝状态，从而诱发缺血性脑卒中的发生。

5.3抗磷脂抗体综合征 抗磷脂抗体是一组免疫球蛋白，具有与多种含有磷脂结构的抗原物质发生免疫反应的抗体。除血栓形成外，抗磷脂抗体还可引起习惯性流产、血小板减少和神经精神症状等。一般认为，抗磷脂抗体通过炎性和免疫机制促进动脉粥样硬化进展[16]。

5.4镰状细胞贫血 其为一种遗传病，多见于黑人男性，属于常染色体隐性遗传。Dickerhoff等[17]指出，镰状细胞性贫血患者的脑卒中发生率为15%，其中75%为脑梗死，多为中青年起病。

5.5怀孕及产褥期或口服避孕药 怀孕及产褥期卒中的发生考虑其原因为血液高凝状态、血管内膜增生、代谢障碍。口服避孕药可影响糖及脂肪代谢而使血脂升高、血黏度增加，造成高凝状态。但是国外有研究表示，单独服用孕激素者脑卒中风险不增加，雌激素增高者服用避孕药使脑卒中风险增加4倍，且具有高血脂、偏头痛、吸烟等本身就有易栓倾向者服用避孕药时脑卒中发生率增高更明显[18-19]。

6 吸烟与酗酒

目前已经公认，吸烟与长期大量饮酒均是脑卒中的独立危险因素，青年卒中也不例外。香烟中的尼古丁使血管收缩，血压升高，高密度脂蛋白水平降低，一氧化碳对血红蛋白有较高亲和力，并增加血液黏稠度，增加了动脉硬化的速度。吸烟更增加了偏头痛女性患者的脑卒中发生率[18]。酒精可直接作用于脑血管平滑肌而引起脑血管痉挛，增加血液黏稠度，降低脑血流，促进脑卒中发生。

7 偏头痛与青年卒中

大量研究表明，偏头痛尤其是有先兆的典型偏头痛与脑卒中发生相关，这在女性偏头痛患者中更为明显[20]。其原因尚不明确，可能与血小板聚集性及血液黏度增高，释放5-羟色胺等血管活性物质引起血管痉挛、脑部低灌注相关。偏头痛其实是青年卒中其他病因如动脉夹层或卵圆孔未闭的临床表现，但这些都无法解释为什么女性偏头痛者更易发生青年卒中，还有待进一步研究。此外，同时有吸烟史的偏头痛女性患者脑卒中的发病率是不吸烟者的3倍，口服避孕药者更是加倍[20]。

8 药物滥用

药物滥用是指长期使用过量具有依赖性潜力的药物，这种用药与公认医疗实践的需要无关，从而导致成瘾性以及出现精神混乱和其他异常行为，往往对个人健康、家庭及社会造成不良影响。主要包括可卡因、海洛因、安非他明以及其他一些致幻剂等。这些药物可通过引起血管收缩和血小板凝集增强而导致缺血性脑卒中，同时也可诱发出血。Ho等[21]曾报道了3例应用可卡因后出现缺血性脑卒中的青年患者。

9 先天性血管畸形

近年来随着神经影像检查的不断发展，使得很多血管异常的患者被发现，其中以颅内动脉瘤、动静脉畸形最多见。主要是发生出血性脑卒中，同时是蛛网膜下腔出血最常见的原因。

10 遗传因素

研究表明，很多遗传性疾病可以表现为卒中发作[22]。常见的有线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和卒中样发作、伴皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病以及Fabry病(法布里病)等。很多不明原因的青年卒中也考虑为遗传因素认识不足造成。目前认为，青年卒中是一种多基因遗传性疾病，为多种危险因素所致。亦有小部分病例是单基因遗传缺陷引起的。遗传因素对50岁下的青年人缺血性脑卒中影响较大[23]。

11 其他原因

11.1反流性食管炎 近来有报道发现，反流性食管炎与青年卒中的发生也存在关系[24]。胃食管反流刺激引起心脏传导信号紊乱，自主心率调整，从而导致心律失常。同时，食管酸性物质刺激迷走神经食管胃反射，引起冠状动脉血管收缩，血流减少，致心源性栓塞的概率增加。此外，迷走神经功能障碍引起过度免疫反应，大量炎性物质入血，加速动脉粥样硬化发生。迷走神经功能障碍还可引起交感和副交感神经平衡失调，造成脑血流错误调整。由于胃管反流患者和卒中患者有共同的危险因素，如饮食、吸烟、肥胖、代谢综合征等，故两者的发病可能相关。

11.2甲状腺疾病 如甲状腺功能亢进，可致收缩压增高，内膜增厚变硬，发生颈动脉粥样硬化。甲状腺功能亢进引起的心输出量加大，脉压增大，可致血容量、凝血酶和纤维蛋白原活性增加，纤溶酶和组织纤溶酶原激活物和抗纤溶酶α2减少，血浆假血友病因子水平增加，最终导致高凝、低纤溶、内皮功能障碍[25]。因此，对于甲状腺功能亢进患者，抗甲状腺药物治疗一般需持续12～18个月，脑血管病预防治疗也应该持续到甲状腺功能恢复正常以后。此外，桥本甲状腺炎引起的桥本脑病也可以表现为卒中样发病。

11.3睡眠呼吸暂停综合征 睡眠呼吸暂停综合征是指每晚7 h睡眠过程中呼吸暂停反复发作30次以上，每次持续超过10 s，或者睡眠呼吸暂停低通气指数≥5次/h并伴有嗜睡等临床症状。睡眠呼吸暂停综合征对机体的损害主要为呼吸暂停和低通气造成的低氧血症和高碳酸血症。此外，长期缺氧还可导致红细胞增多、血液黏度增加，促进动脉硬化及心肌梗死的发生。脑血管系统由于其特有的解剖结构和生理特点，更易受到夜间睡眠反复发作呼吸障碍和低氧血症的影响，从而引发缺血性或出血性脑卒中。国内也有研究证实，睡眠呼吸暂停综合征为青年卒中的重要危险因素[26]。

12 小 结

青年卒中的病因复杂多样，有与中老年卒中共同的病因和危险因素，也有其自身的特点。针对其病因的预防和治疗能有效降低其发病率、致残率，如青年卒中常见的动脉夹层和卵圆孔未闭经积极治疗就能很好的预防再发。因此，充分了解青年卒中的特点，积极寻找青年卒中的病因及危险因素，才能更准确地判断病情，指导治疗，降低脑卒中的发病率及致残率，提高生存质量，减轻家庭及社会负担。尽管青年卒中的病因研究已很广泛，但目前仍有20%～30%的病因不清，考虑可能与遗传因素认识的不足有关，有待进一步研究。

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