甲状腺结节诊断方法述评

向 盈(综述),魏军平(审校)

(1.中国中医科学院广安门医院内分泌科,北京 100053； 2.北京中医药大学中国内科学,北京 100029)

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。若只能体检触及而超声中未能证实的结节，则不能诊断为甲状腺结节。若体检未触及而超声中偶然发现的结节称为“甲状腺意外结节”。触诊获得的甲状腺结节患病率为3%～7%。甲状腺结节是一种常见的甲状腺病症，总发病率平均在19%～46%，女性为20.6%～72%，男性为7.9%～19.5%。尿碘≤50 μg/L或≥300 μg/L时，甲状腺结节的发病率均显著增加[1-2]。石家庄地区2010年健康人群甲状腺结节平均患病率为41.39%，患病率随年龄增长而增加，男性患病率低于女性[3]。目前，临床诊断甲状腺结节常用彩超、单光子发射计算机断层扫描等方法鉴别甲状腺结节的性质。

1 血清学检查

甲状腺功能检查是评估甲状腺结节的实验室指标，尤其是促甲状腺激素的改变，若促甲状腺激素增高，则恶性结节风险增加[4]；若促甲状腺激素减低、游离甲状腺激素升高，可能为高功能性甲状腺腺瘤[5]。此外，血清降钙素也对甲状腺结节有一定的检查意义[6]。而血清甲状腺球蛋白对分化型甲状腺癌有很高敏感性和特异性[7]。

2 甲状腺彩超

甲状腺彩超是临床上最常用于筛查甲状腺结节的诊断方法。高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20%～76%[8]。一般将探头放置于甲状腺区域做多切面检查，以观察甲状腺结节的形体、大小、边界、内部回声及血流分布情况，最后常规检查双侧颈部淋巴结。B超检查甲状腺炎、甲状腺癌以实性肿块为主，甲状腺囊肿、甲状腺癌以囊性肿块为主，结节性甲状腺肿为囊性和实性肿块均可见[9-10]。甲状腺彩超可以发现3 mm左右的局灶性病变，并可根据结节的回声特点、判断结节的大致性质、观察结节的结构特点、边界是否清晰、包膜的完整性及结节内有无血流及钙化灶[11]。2 mm或更小的亮的、砂砾样的钙化回声点、伴或不伴声影均被认为是微小钙化，其对甲状腺癌的特异性高，尤其是乳头状甲状腺癌[12-13]。此外，可观察颈部淋巴结有无增大，而淋巴结的增大与否对判断甲状腺性质有重要参考价值[14]。但甲状腺良性结节与恶性结节在超声声像图上存在一定重叠性，众多学者将甲状腺彩超结果与细针抽吸活检相比较后提出不同的分类方法，以总结彩超结果的特点判断甲状腺结节的良恶性[15]。根据彩色多普勒超声是否显示血流信号，以及血流信号在甲状腺结节内的分布情况，分为以下3种类型，Ⅰ型：无血流信号；Ⅱ型：结节外丰富血流信号和无(或少许)结节内血流信号；Ⅲ型：结节内含有丰富血流信号和无(或少许)结节外血流信号。其中，Ⅰ和Ⅱ型为良性，Ⅲ型为恶性。有学者研究表明，仅从甲状腺结节的大小、生长速度、是否存在声晕、结节内存在钙化来判断结节的良恶性尚存在争议[16]。若结节为极低回声，则其可作为诊断为恶性结节的标准之一，诊断的特异度可达到92.2%～94.3%；另一项较为有意义的指标是多普勒参数中的甲状腺结节样病变内部动脉血流阻力指数>0.7，其不受超声扫描角度的影响，重复性较好且可量化,不受观察者水平差异等主观条件的影响，但对于是否单独使用血流阻力指数预测甲状腺结节的良恶性尚存在争议[17]。

为了对甲状腺结节进行一个规范化的评价，Horvath教授于2009年研究并提出了甲状腺影像学报告及数据系统，这种分类系统是建立在美国放射协会乳腺影响报告和数据系统的基础之上，且不同学者根据临床实践所提出的分类方法不同[18]。有学者将甲状腺结节分为5级，0级：无结节，正常甲状腺或弥漫性增生性甲状腺；1级：高度提示良性，以囊性为主，有声晕；2级：可能良性，边缘界限清楚，以实性为主，回声不均匀，等回声-高回声，蛋壳样钙化或粗钙化；3级：不确定，回声均匀，低回声，边缘光整，实性，A>T,无其他提示恶性的超声图像；4级：可能恶性，1～2项提示恶性的超声表现，如极低回声，微钙化，边缘不光整，淋巴结异常；5级：高度提示恶性，超过3项提示恶性的超声表现，如极低回声、微钙化、边缘不光整、边界不清、淋巴结异常等。1～3即评判为良性，4～5级评判为恶性[19]。若将甲状腺彩超报告结合数据系统，可提高甲状腺结节良恶性的诊断正确率[20]。

3 超声造影

超声造影是通过微气泡造影剂的气液反射增强感兴趣区域血流灌注状态及血流动力学变化，环状强化是良性结节的特征性表现，而不均质增强则为恶性结节[21]。它弥补了普通二维超声中血液的“无回声表现”，可清晰敏感显示低速血流与微小血管[22]。超声造影中可记录绝对灌注时间、相对灌注时间、灌注强度、内部增强方式及边缘增强情况，其中灌注缺损、淡淡弱灌注及不均与增强三种灌注模式可比常规灰阶超声更早、更敏感地提示和评价甲状腺乳头状癌[23]。

4 细针抽吸活检

目前，超声引导下细针抽吸细胞学检查是鉴别诊断甲状腺结节最可靠的方法，其结果大致可分为4种：①恶性结节；②疑似恶性结节；③良性结节；④标本取材不满意。有学者报道比较使用粗针与细针对于甲状腺结节性质的诊断并没有显著差异，使用细针对于桥本甲状腺炎和亚急性甲状腺炎有确诊意义[24-25]，对于触诊阴性的甲状腺结节能起到良好的鉴别作用[26]。但是，由于细针抽吸活检采用的穿刺针较细，抽取细胞的量较少，临床上难以鉴别甲状腺滤泡性腺癌和甲状腺癌，并且对操作者的操作水平要求较高、经验要求丰富，导致细针抽吸活检的应用受到较大限制。

5 CT

CT利用计算机技术对被测物体断层扫描图像进行重建，获得三维断层图像的方式。该扫描方式通过单一的轴面射线穿透被测物体，根据被测物体各部分对射线的吸收与透过率不同，由计算机采集透过射线并通过三维重构成像。其中，发现边缘不清、微小钙化是甲状腺恶性结节的特点，完整包膜为良性结节的特点，而囊性不强化是结节性甲状腺肿的特征性表现[27-28]。CT增强扫描时碘剂对其有一定影响，且对微小癌的诊断常受到窗宽、窗位的影响而容易出现误诊[29]。

6 单光子发射计算机断层扫描

单光子发射计算机断层扫描是一种利用放射性核素的检查方法，将放射性药物引入人体，经代谢后在病变部位和正常组织之间形成放射性浓度差异，将探测到的这些差异通过计算机处理成像。将甲状腺结节摄取99Tcm-高锝酸盐与周围正常组织比较，缺损为冷结节，低于正常组织为凉结节，与正常组织相等为温结节，高于正常组织为热结节；甲状腺炎以温结节为主，结节性甲状腺肿以热结节和温结节为主，甲状腺囊肿以凉结节为主，甲状腺腺癌以凉结节和冷结节为主，甲状腺癌以冷结节为主。还可以使用99Tcm-甲氧基异丁基异腈进行显像，若结节处有放射性浓聚，则诊断为阳性，结节处无放射性浓聚，则诊断为阴性；联合99Tcm-高锝酸盐显像为冷、凉结节则判定为恶性，否则为良性[30]。

7 病理切片染色

肿瘤是血管生成依赖性疾病，肿瘤周边的新生血管是肿瘤形成的前提和基础，新生的肿瘤血管具有一定的微血管密度(microvessel density，MVD)，它是最常用的量化评价肿瘤血管生成的指标之一，可全面评价肿瘤血管结构及生成情况，对肿瘤的发生、发展、转移和预后有重要价值。不同甲状腺结节的MVD不同，其中甲状腺乳头状癌MVD值最高，其次依次为甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、正常甲状腺组织；若甲状腺乳头状癌伴有淋巴结转移时，MVD明显高于不伴转移者[31]。但该项指标一般为术后诊断，而临床上术前诊断对于患者的损伤更小，近年来更多学者研究其他无创性指标与MVD的关联性以期达到早期诊断的目的。其中，甲状腺彩超中血流阻力指数与MVD呈正相关，恶性结节血流阻力指数为高阻力型，MVD呈高表达，与良性甲状腺结节差异显著[32]。此外，CT灌注成像参数中以血容量对甲状腺良恶性病变的诊断意义最大，且灌注的各项参数均与MVD有良好的相关性[33].

8 小 结

结节为一个形态学上的名词，可能为退行性病变、炎症、良性或恶性肿瘤、钙化、纤维增生等，临床上常使用多种手段联合使用来判断甲状腺结节的性质。有学者联合超声和CT检查作为多发性甲状腺结节的术前辅助诊断治疗，以期提高诊断准确率。虽然彩超及CT对于早期发现甲状腺结节有良好的效果，但判断甲状腺的良性或恶性的证据尚不足，与病理学切片比较准确率存在一定差距，如何在甲状腺手术前准确判断其性质有待进一步研究。

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