危重患者容量失稳态治疗监测的研究进展

马晓俞(综述)，窦清理(审校)

(新疆医科大学第一附属医院重症医学科，乌鲁木齐 830054)

容量复苏是急危重病医学不可或缺的一部分，其基本目的为改善低血容量，增加有效循环血量，以确保有效心输出量和器官的血流灌注。容量复苏的失败常导致患者发生多器官功能衰竭综合征(mutiple organ disfuntion syndrome，MODS)，甚至死亡。危重患者早期实施液体复苏，如能够根据血流动力学指标调整输液的速度和量，可减少不良事件的发生，使抢救变得相对容易。早期认识和纠正循环功能不足及组织灌注不良，对于提高危重患者的预后具有极其重要的临床价值。容量复苏是危重病救治工作的重点及难点，现在对其效果的监测指标有很多，本文对各种容量管理的监测指标进行总结分析。

1 基础指标

临床上一般以心率、血压、尿量、意识、皮肤灌注等基础指标来判断患者的容量负荷，出现低血压、皮肤花斑、意识淡漠等临床症状时应立即给予容量复苏治疗。但Monnet等[1]指出，这些指标经过治疗干预后可以在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定，缺乏敏感性。因此不常用来预测容量复苏治疗效能。

2 静态指标

静态指标可分为压力性指标和容量性指标，压力性指标包括中心静脉压(central venous pressure，CVP)、肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressure，PCWP)；容量性指标包括左面积/右心室舒张期末容积、左/右心室舒张期末面积。

2.1CVP CVP是腔静脉靠近右心房处的压力。测量CVP对血流动力学的估计比临床评价更为准确，对右心室负荷判断非常有价值，是临床上常用的反映心脏前负荷的参数。一般认为，CVP正常值为6～12 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，高于或低于这个范围说明前负荷有改变，提示应进行相应的容量调整。但是据Marik等[2]检索近30年来有关CVP与容量关系的文献所做的一项荟萃分析报道，CVP与血容量的相关系数仅0.16；56%±16%的患者对容量负荷有反应，初始CVP与心指数或每搏输出量(stroke volume，SR)指数的相关性差，相关系数为0.18；CVP与心指数f或sr指数变化的相关系数为0.11，并得出结论：CVP与循环血量无相关性。但CVP的测量简单易行，到目前为止仍然是临床上容量评估的主要指标。

2.2PCWP PCWP是利用Swan-Ganz气囊漂浮导管测得的指标，可以反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。与CVP相比，PCWP能更准确地反映机体容量状态。

2.3左/右心室舒张期末容积、左/右心室舒张期末面积 左/右心室舒张期末容积、左/右心室舒张期末面积可通过核素扫描、CT及心脏超声等检查而准确反映，其敏感性高于压力性指标，而次于动态性指标，但因所需设备复杂，不能床边进行，对危重患者的可操作性差。床边心脏超声及食管超声心动图技术已越来越多地用于危重患者。

3 动态指标

动态指标是指利用机械通气或抬高双下肢等人为方法使自体血容量重新分布，引起循环系统改变，从而判断容量反应性的指标，主要有SV变化有关的指标和被动抬腿试验(passive leg raising，PLR)等。

3.1与SV变化有关的指标 与SV变化有关的指标主要有每搏输出量变异(stroke volume variation，SVV)、脉压变异(pulse pressure variation，PPV)和收缩压变异及其降低的差值(ΔDown)。

3.1.1SVV Boulain等[3]用SVV预测严重感染和感染性休克机械通气患者容量反应性：容量负荷试验前，有反应组SVV高于无反应组[(18.2±4.7)% vs (12.7±4.2)%，P=0.003]；而CVP两组差异无统计学意义[(10.2±4.0) cm H2O vs (10.8±4.8) cm H2O，P>0.05]；容量负荷试验后，有反应组中心静脉压差(ΔCVP)低于无反应组[(2.9±3.1) cm H2O vs (5.3±2.7) cm H2O，P=0.037]。SVV、CVP和ΔCVP的曲线下面积分别是0.836(95%CI：0.680～0.992，P=0.003)、0.549(95%CI：0.329～0.768，P=0.662)和0.762(95%CI：0.570～0.953，P=0.019)。SVV为15.5%时预测容量反应性的灵敏度和特异度分别是84.6%和80%。可以看出，SVV预测严重感染和感染性休克机械通气患者的容量反应性具有良好价值，显著优于CVP、ΔCVP等传统指标。

3.1.2PPV PPV可直接反映左心室搏出量，与动脉顺应性相关密切，对左心室前负荷可以准确的反映，与SVV相比，临床中更建议采用PPV[4-5]。

顾勤等[6]报道，液体复苏导致心指数变化与复苏前PPV值相关(r=0.96，P<0.01)，并与液体复苏导致的APP降低相关(r=-0.95，P<0.01)。可以得出结论：对于急性肺损伤进行机械通气应用PEEP的患者，PPV是预测并评价PEEP及液体复苏时血流动力学变化的简便且有效指标。Da Silva Ramos等[7]也认为，急性肺损伤机械通气采用小潮气量高PEEP时，PPV比其他血流动力学参数更能准确地预测容量反应性。然而，PPV也有其不足之处，在给予高频通气或患者肺动脉压增高时，PPV则不能准确地反映容量反应性[8-9]。

3.1.3PPV及其ΔDown Renner等[10]报道，在失血性休克动物模型中，PPV可作为容量不足的早期监测指标；并且PPV及其ΔDown预测价值高于SVV和PPV。

3.2PLR PLR是一种功能性血流动力学监测参数，是指通过监测PLR前后SV或其替代指标(如主动脉血流峰值、脉压等)的变化来预测机体的容量反应性。PLR操作简单，将下肢被动抬高45°，受重力影响，从下肢静脉回流至中心循环的血量将额外增加150～300 mL，即PLR后，心脏前负荷增加。PLR是个动态指标，通过诱导前负荷的增加，观察SV的变化来判断容量反应性[11]。

黄磊等[12]报道，PLR在预测严重感染和感染性休克患者容量反应性时，PLR期间无反应组和有反应组患者CVP均较平卧位时增加[(13.6±6.6) cm H2O vs (12.1±6.0) cm H2O，(11.9±5.5) cm H2O vs (10.8±5.2(cm H2O，均P<0.01)，有反应组PLR期间SV差值(ΔSV)显著高于无反应组[(16.6±5.5)% vs (3.8±8.2)%，P=0.000]；PLR期间ΔSV与扩容后ΔSV呈显著正相关(r=0.681，P=0.000)；PLR预测容量反应性的ROC曲线下面积为0.944±0.039(P=0.000)，PLR期间ΔSV>11%预测容量反应性的灵敏度和特异度分别为86.7%和93.3%，阳性预测率和阴性预测率分别为92.9%和87.5%。

4 监测血流动力学的仪器

4.1Swan-Ganz导管 20世纪80年代后，Swan-Ganz导管进入临床，使心脏前负荷的监测走向量化，随后有报道称中心静脉置管和肺动脉导管有导致并发症和感染率增加的危险，但大样本调查发现其并未增加病死率[13]。

4.2脉搏指数连续心输出量监测仪 脉搏指数连续心输出量(pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO)监测仪是德国PULSION公司的容量监测仪。其监测方法是基于肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术。该监测仪可同时测量单次的心输出量和连续的心输出量，还可计算胸内血容量和血管外肺水，而胸内血容量现已被证明是一项可重复、敏感、能准确反映心脏前负荷的指标来预测扩容的效能。

Huber等[14]通过PiCCO监测坏死性胰腺炎患者血容量发现，胸内血容量和心指数有良好的相关性，并且比CVP及血红蛋白对血容量的变化更灵敏，更适用于容量管理。Groeneveld等[15]的一项前瞻性观察研究证明，PiCCO监测容量复苏中，对于脓毒血症合并肺损伤的患者而言，复苏前后肺毛细血管通透性是升高的，而肺水肿程度没有增加。

4.3重复吸入CO2法测定心输出量 在呼吸机管路中连接无创心输出量监测仪管路，用重复吸入心排血量，并改良Fick原理计算心输出量，其测量心指数时与Swan-Ganz导管法具有良好的相关性(r=0.853)，能够同时监测心功能和呼吸参数，但不能监测CVP和PCWP[16]。

4.4FloTrac/Vigileo系统 FloTrac/Vigileo是由爱德华生命有限公司研发的一项新型心输出量监测系统，由主机、光学模块和FloTrac传感器等组成。使用时通过FloTrac传感器将动脉压力导管和Vigileo监测仪连接起来，输入患者性别、年龄、身高、体质量等数据后，根据患者外周动脉压力信号连续计算出患者的心输出量、心指数、SV、SVV等血流动力学指标。Biais等[17]对30例肝移植患者分别用FloTrac/Vigileo心输出量监测系统监测SVV和主动脉多普勒超声心动图测得的SVV进行比较，结果显示，受试者工作曲线下面积两者间并无明显差异，两者在预测液体反应性方面有可接受的一致性。

Hofer等[18]对40例择期冠状动脉旁路搭桥手术患者进行研究，发现PiCCO测得的SVV>12.1%时预测液体反应性的灵敏度是87%，特异度是76%；用FloTrac/Vigileo心输出量监测系统测得的SVV>9.6%时预测液体反应性的灵敏度是91%，特异度是83%，说明FloTrac/Vigileo心输出量监测系统测得的SVV与PiCCO系统测得的SVV一样能够预测液体反应性。王宏宇等[19]报道，FloTrac/Vigileo系统在监测单肺通气手术患者心输出量时能快速、持续地监测单肺通气时心输出量的变化。但是FloTrac/Vigileo系统在监测数据上不能提供右心房压、肺动脉压和PCWP等参数，在评价患者右心功能上有局限性；对SVV监测也只可应用于控制性机械通气的患者，并且SVV只能反映患者在一定范围内的血容量变化,所以应用上还有一定的局限性[20]。

4.5经食管超声心动图技术 经食管超声心动图技术，即经食管插入多普勒导管至心脏后胸主动脉，通过超声多普勒技术测量主动脉血流量，计算心输出血量。多普勒超声法是经食管超声心动描记术技术的改良，利用多普勒探头经体表监测主动脉血流量，计算心输出量，相对无创，但心律不齐时可能影响监测效果。

5 微循环灌注的指标

近年来一些提示微循环灌注的指标也被用来判定患者组织灌注情况，血乳酸作为低灌注和组织缺氧时体内无氧酵解的产物，较心率、血压等指标能更敏感和更准确地反映血容量不足，且可及时准确地对休克的严重程度和治疗效果进行量化,是评定复苏效果的理想指标。

血乳酸水平是反映组织缺氧的高度敏感指标。Wenkui 等[21]发现，对于胃肠术后患者，术中及术后早期以血乳酸维持在术前水平为目标来指导容量治疗较限制性液体治疗能明显减少术后并发症的发生率。

中心静脉血氧饱和度(central venous oxygen saturation，ScvO2)同混合静脉血氧饱和度一样，能够反映机体全身氧输送与氧耗之间的平衡，都可以作为指导早期复苏的指标。但是仅以静脉氧饱和度的数值高低可能并不能很好的提示感染性休克患者的容量反应性[22]。而ScvO2是休克时组织灌注不足的重要表现[23-24]，同时也是心输出量改变的重要诊断指标。Giraud等[25]在应用ScvO2指导休克患者容量复苏的前瞻性研究中发现，如果将扩容后ΔScvO2是否达到4%作为阈值来预测患者是否存在容量反应性，其灵敏度和特异度分别达到86%和81%。

Futier等[26]认为，单用ScvO2指导复苏具有局限性，当ScvO2≥71%时，联合中心动静脉二氧化碳分压更能精确指导临床复苏的成功与否。而动静脉二氧化碳分压差是近年来临床上指导复苏的新的指标，代表血液流经组织时细胞对有氧代谢所产生的二氧化碳分压，正常值≤5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，该值越高，则越能提示组织存在缺氧[27]。

6 结 语

对于容量失稳态的危重患者来说，基础监测的指标往往是第一时间发现的，能够提示进一步的检查；而静态指标尽管预测效能并不如动态指标，但在临床上因其较为简单的操作和设备的需求不高而使用较为广泛，在使用应多指标联合使用；动态指标较静态指标在临床试验中均表现出良好的预测效能。对于监测仪器，因PiCCO监测仪可同时测量心脏前负荷、心输出量和容量复苏的效能，可能更有价值，同时参考反应微循环灌注的指标，则更有临床意义。

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