幽门螺杆菌与上消化道良性疾病的关系研究进展

于晓红(综述)，杨 文(审校)

(海军总医院干部消化科，北京 100048)

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)是一种革兰阴性微需氧杆菌，与上消化道疾病发生和发展有密切关系，受到国内外学者的高度关注。消化性溃疡、功能性消化不良、胃食管反流是临床常见的上消化道疾病，这些疾病的发生、发展与Hp感染有密切联系，Hp根除治疗可以明显改善症状，减少并发症。Hp与上消化道良性疾病的关系及其机制，是本领域研究的重点。本文就Hp与上消化道常见疾病的关系研究进展进行综述。

1 消化性溃疡

消化性溃疡是常见的上消化道疾病，部分患者会发生严重的并发症，包括大出血或胃肠穿孔。这些并发症(特别是穿孔)的发生，多与长期使用非甾体类消炎药物(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)有关，其中部分病例可能与Hp感染有关。近些年来，上消化道Hp感染的发病率虽然明显下降，但感染率仍有15%～20%[1]；在中国，健康人群的感染率超过30%[2-3]。Zelickson等[4]统计了自2004～2009年因消化性溃疡而接受紧急手术的128例胃出血患者，其中有53%的患者是因为使用了NASIDs，26%的溃疡病因被证实为Hp感染，这说明Hp是引起消化性溃疡并发症的一个致病因素。

Hp阳性的消化性溃疡患者，如果长期接受阿司匹林或其他抗血小板药物治疗，最容易发生消化性溃疡出血。据Kang等[5]的一项研究，消化性溃疡出血的患者中，Hp阴性或曾经有过根除Hp治疗的比例显著低于无出血的消化性溃疡。说明Hp阳性者同时有阿司匹林/抗血小板剂服用史，出血的风险最高，反之则最低。

确诊为上消化道出血的患者应进行Hp检测。有研究表明，Hp感染增加了NASIDs相关胃肠道损伤的风险[6]。这一发现与一项荟萃分析的结果相似，预防性根治Hp可以减少发生胃溃疡和十二指肠溃疡及其并发症的风险，包括因长期使用NASIDs而出血的风险[7]。对于近期上消化道出血患者，由于血液在上消化道具有pH缓冲效果以及质子泵抑制剂和抗生素的使用，可能影响对Hp的检测，阴性结果并不能完全排除其感染的存在。

侵入性诊断方法可以用来检测出血性消化性溃疡是否存在Hp感染。Manguso等[8]通过单中心前瞻性临床观察对确诊的出血性消化性溃疡进行早期胃镜检查，评估偶尔使用及长期小剂量使用阿司匹林患者Hp感染情况，检查方法包括血清学、快速尿素酶试验、病理组织学检查以及细菌培养，结果显示：55.0%(44例)患者存在感染。最有效的检测Hp感染方法是活检标本的细菌培养，其灵敏度为86.4%，特异度为100%，准确度达92.5%。国内的一项回顾性研究显示，因上消化道溃疡导致急性出血患者中，Hp感染率为45.5%[9]。

消化性溃疡并发症的病死率在4%～30%。如果不能及时治疗，超过24 h后，病死率及其他并发症将显著增加。腹腔镜下单纯消化性溃疡穿孔修补术目前在世界范围内被广泛接受，包括微创术后根除Hp治疗。一项系统回顾和荟萃分析研究对十二指肠溃疡穿孔患者的治疗进行比较，两组治疗分别为单纯穿孔修补术加根除Hp治疗以及单纯穿孔修补术加抗酸治疗，结果显示单纯穿孔修补术加根除Hp治疗效果显著好于后者[10]。马斯特里赫特Ⅲ和最新马斯特里赫特Ⅳ共识报告推荐，对于出现溃疡并发症伴Hp感染患者应进行抗菌治疗[11-12]。

2 功能性消化不良

功能性消化不良是指不伴器质性病变的一系列非特异性上消化道症状。功能性消化不良的治疗包括Hp检测和抗菌治疗，患者是否可以受益于这种治疗方法，目前仍有疑问。最新的亚洲共识报告建议，将消化不良伴有Hp感染作为一个独立的疾病[13]。因此，患者如果Hp阳性，应在诊断功能性消化不良之前即进行抗菌治疗。这种观点的基本理论是:①组织学胃炎不再是非器质性疾病，它可以通过先进的内镜技术直接观察，如放大内镜或窄带成像内镜；②尽管不存在消化不良症状，根除Hp治疗仍应强烈推荐，尤其是在一些胃癌高发的亚洲国家；③Hp感染后消化不良的概念已被广泛认知。Hp感染可以引发明显的黏膜炎症，亚洲共识建议对所有存在消化不良症状的患者采取上述治疗策略。

Kachintorn等[14]研究发现，没有理想的药物可以治疗功能性消化不良，与安慰剂相比，根除Hp治疗的有效率<5%，抗酸与促动力药物有效率在15%～20%之间。抗酸治疗、应用促动力药物、根除Hp仍然是主要的治疗方法，其联合应用可依据个体差异进行相应调整，未来的治疗方向为依据不同的病理机制进行多靶向综合治疗。

Fock等[15]研究发现，根除Hp治疗对功能性消化不良症状的改善有统计学上的意义，因此建议对于Hp阳性的功能性消化不良患者进行根除Hp治疗。Mazzoleni等[16]在回顾性调查研究中发现，相当多的消化不良患者有感染病史，急性沙门菌胃炎患者一年后发生消化不良的概率较正常人群高5倍，因此感染后消化不良近年来逐渐被认为是一种独立的临床病种；在十二指肠急性感染后的数个月，发生的感染性功能性消化不良都伴有持续性T细胞聚集，CD4-细胞计数减少，巨噬细胞计数增加，提示急性感染后免疫系统受损，使其抗炎反应的能力下降；Hp感染与其他肠道感染一样，与部分功能性消化不良的发生有关，因此抗感染治疗有可能改善这些患者的临床症状，对Hp阳性患者进行根除Hp感染治疗后，其消化不良临床症状缓解并且生活质量提高。该研究显示，Hp阳性的功能性消化不良患者，接受奥美拉唑联合抗生素治疗，其症状改善显著优于单纯奥美拉唑治疗患者。Lan等[17]的随机、单盲、安慰剂对照研究也发现类似的结果：195例功能性消化不良伴Hp感染患者随机分为抗生素治疗组和安慰剂对照组，对功能性消化不良的症状如餐后饱胀感、早饱、恶心、嗳气、上腹部疼痛、上腹部烧灼感在根除Hp治疗3个月后进行评估，结果显示，抗生素治疗组患者的上腹部疼痛有显著好转，而其他症状则与对照组无明显差异，因此建议，对伴有上腹痛综合征患者应联合Hp根除治疗。

Mirbagheri等[18]的内镜研究调查了217例功能性消化不良伴Hp感染患者及其组织病理学变化。症状的严重程度通过利兹消化不良问卷进行评估并观察与病理学改变的关系。同时，Hp感染状况也进行了评估。结果发现，伴Hp感染的患者，其消化不良症状的严重程度并不高，但在存在Hp感染以及镜下胃炎、十二指肠炎，其利兹消化不良问卷症状评分显著下降。内镜下显示为重度的十二指肠炎患者出现严重消化不良症状的次数是轻到中度十二指肠炎的2.22倍。

3 胃食管反流病

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)是门诊常见的胃肠道疾病。它与Hp的关系仍有争议。Wang等[19]在一个横断面研究中调查了594例无反流症状患者，内镜检查发现其中14.5%存在腐蚀性食管炎；内镜检查同时也进行Hp检测，结果发现，Hp感染、男性和食管裂孔疝与腐蚀性食管炎的发病明显相关。这项研究表明，腐蚀性食管炎在无症状人群并非罕见，Hp与之相关。与之相反，另一项病例对照研究观察了5616例Hp血清反应阳性的患者，发现Hp血清阳性反流性食管炎发病风险不相关甚至负相关，提示Hp可能对GERD有保护作用[20]。有研究观察了根除Hp治疗对食管疾病的远期疗效，Kim等[21]在一项前瞻性多中心内镜研究中评估了根除Hp治疗反流性食管炎及胃食管反流症状的影响，发现两者之间并无关联，由此提示根除Hp治疗不会增加反流性食管炎及胃食管反流症状风险。马斯特里赫特Ⅲ共识报告建议包括那些长期使用质子泵抑制剂或NASIDs的患者，有消化不良症状均应进行根除Hp治疗。

Qian等[22]调查了根除Hp治疗与出现GERD之间的关系，同样发现两者之间并无关联。马斯特里赫特Ⅳ共识报告认为，Hp存在与否并不影响GERD的症状变化、复发和治疗效果。因此，即使存在GERD症状，也不妨碍根除Hp治疗。欧洲Hp研究小组也建议对有消化不良症状者进行根除Hp治疗，包括那些长期使用质子泵抑制剂或NASIDs的患者。Saad等[23]在一个包括随机对照试验的荟萃分析中发现，对GERD患者进行根除Hp治疗，其内镜检查与症状评估显著好于对照组；根除Hp治疗不仅没有加重GERD或反流性食管炎的症状，反而有改善作用。因此，根除Hp治疗对食管疾病的远期影响还需更进一步的研究，以此为基础，为临床决策提供参考。

4 结 语

随着对Hp感染在上消化道疾病发生与发展中的作用及发病机制的深入认识，Hp感染与上消化道疾病之间的关系日益受到重视。由于根除Hp治疗可以显著改善症状，降低并发症的发生率，因此根除Hp的方法被广泛研究。现有的治疗方法尚不能满足临床应用的需求，新的治疗手段仍需进一步研究与系统评价。未来的研究方向应集中于根除Hp治疗的远期疗效观察、防止Hp感染的复发的方法以及低毒有效抗Hp药物开发。

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