胆总管结石内镜治疗临床效果评价

张海生 天津市蓟县人民医院肝胆外科 301900

胆总管结石是最常见的胆石性疾病，其病生理变化复杂，易发生重症胆管炎致病情凶险进展迅速。随着内镜技术不断发展，现胆管结石治疗技术已由传统开腹胆总管切开取石、T管引流术发展到内镜下胆管取石。选取我院自2010－2012年，共收治胆管结石患者99例，按治疗方式分为传统手术治疗组及经内镜治疗组。其中传统手术共57例，经内镜治疗42例。现就疗效进行对比，以总结胆总管结石治疗的临床经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文99例患者中男37例，女62例，其中既往有胆囊切除术者29例；合并胆囊结石37例；单纯胆总管结石19例；合并肝内结石者14例。在这些患者中同时伴有黄疸者22例；合并急性化脓性胆管炎8例；术前并发急性胆源性胰腺炎者12例；有经内镜十二指肠乳头切开取石者9例。传统手术治疗组及经内镜治疗组均包括上述所分类病例。所选取病例均有右上腹疼痛或上腹部胀满不适，部分患者伴有发热、发冷和寒战、黄疸及血压下降。术前均经过包括超声、CT、MRCP检查提示有肝内、肝外胆管扩张，胆管下端结石。伴有肝功能异常，直接胆红素升高。

1.2 器械与方法 内镜治疗组使用内镜系统为富士E2500十二指肠镜，于口服润滑剂后，基础麻醉下，经咽部进入十二指肠镜到达十二指肠，显露十二指肠乳头，插管成功后行逆行胆管造影，胆管结石显影。行EST后，应用取石网篮及取石球囊取石，或碎石后再取石。置入鼻胆管于肝总管引流。术后3d造影，无异常拔出鼻胆管。传统手术组为开腹胆总管切开，胆道镜探查取石，T管引流。术后10d关闭T管，3～4周后T管造影，无异常拔管。

1.3 结果对比 总结传统手术57例，经内镜治疗42例的手术并发症、术后残石及1年内结石复发率情况。内镜组手术并发症共1例，为十二指肠穿孔，术后残石1例，结石复发1例。传统手术组并发症共10例，分别为出血3例，胃肠损伤2例，术后拔管致腹膜炎5例。术后残石共12例，结石复发为2例。术后合并肺感染等非手术操作所致术后并发症内镜组为0例，传统手术组共12例。

综合上述结果对比，两组就手术并发症、非手术操作所致术后并发症、术后残石对比P＜0.05，具有统计学意义。虽在1年内结石复发统计上无明显优势，但总体情况上经内镜治疗胆总管结石明显优于传统手术治疗。

2 讨论

自从35年前内镜逆行胰胆管造影（ERCP）开展以来，它已逐渐从单纯的诊断性技术发展成为一种有效的治疗手段。ERCP本身以及使用相关配件和治疗过程，均可导致各种短期并发症，包括胰腺炎、出血、穿孔、感染（胆管炎）等。研究报道，ERCP和括约肌切开的短期并发症总发生率为5%～10%。Oddi括约肌功能异常的并发症比例较高≥20%，主要是胰腺炎，占严重并发症发生率的4%以上。长期并发症和后遗症包括复发结石，其成因可能源于括约肌切开术后狭窄或十二指肠胆道反流造成菌胆症，或sine－materia胆管炎。长期随访有6%～24%的患者可能发生复发结石或其他胆道问题，其中2年内结石复发者占70.6%［1］。胆道括约肌切开术中对胰括约肌的热损伤可能造成术后复发性胰腺炎。目前，有资料显示十二指肠乳头括约肌小切开加球囊扩张可保留部分乳头括约肌功能，减少反流性胆管炎的发生。

对于内镜治疗可通过控制及改进乳头切开方向、切开速度、切开长度、切割电流等操作技巧来减少EST术后出血并发症的发生。同时减少无效电凝切开及反复胰管插管来减少术后胰腺炎的发生。有资料显示可加用茵陈汤促进胆汁分泌排泄，同时减少胆道反流来预防术后复发结石。

传统胆总管切开取石术手术和麻醉时间长，对患者内环境及术后心、肺、肾等功能影响大，恢复慢，术后容易发生胆管残余结石，从而需再次手术治疗而带来诸多并发症的发生，且需一定时间带管，增加患者痛苦，对于老年患者增加治疗困难。内镜治疗胆总管结石能快速明确诊断，在早期解除梗阻，缓解症状，同时鼻胆管引流减少胆汁流入胰管，缓解胆源性胰腺炎。其是安全有效的，具有创伤小、结石残留率低等优点适合老年患者，尤其适合壶腹周围憩室合并胆总管结石［2］。

综上所述，笔者认为EST治疗胆总管结石虽有一定的并发症，但总体来看是安全有效的治疗方法，目前在对胆总管结石治疗方式中以内镜治疗为主，传统开腹手术治疗为辅的治疗格局，使对胆总管结石的外科治疗更趋合理［3］。

［1］徐晓丹，戴建军，钱建清，等.内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术后结石复发的多因素回归分析〔J〕.中华消化内镜杂志，2011，28（3）：160－161.

［2］李汛，朱克祥，徐有信，等.壶腹周围憩室合并胆总管结石的内镜治疗策略〔J〕.中国内镜杂志，2010，16（5）：533－535.

［3］秦健斌，付唆林，杨铁一.EST后胆道再发疾病的ERCP再治疗〔J〕.实用临床医学，2011，12（6）：65－66.