右美托嘧啶联合地佐辛清醒镇静镇痛在骨科微创手术中的应用前景

王 府(综述)，陈玉培(审校)

(重庆医科大学附属第二医院麻醉科，重庆 400010)

清醒镇静镇痛是近年来国内外关注较热的一种观念，其程度相当于Ramsy镇静评分3～4分，视觉模拟量表疼痛评分≤4分[1-2]，其优点是既可以产生很好的镇静镇痛，又可以保证患者能和术者进行交流，这样可以开展许多需要患者参与的手术操作，如脊柱微创手术、术中唤醒操作等。右美托嘧啶(Dexmedetomidine,DEX)具有剂量依赖性镇静、呼吸抑制轻微、适当镇痛、抗交感、抗应激、维持血流动力学稳定等作用;地佐辛(Dezocine,DEZ)具有强效镇痛、呼吸抑制弱于阿片类药物等特点，DEX复合DEZ(DEX-DEZ)应用，DEZ可以很好地弥补DEX所产生的较弱镇痛效能，进而满足手术的开展。近年来，微创脊柱外科手术取得了巨大进步和发展(如经皮椎体后凸成形术、经皮椎间孔镜椎间盘摘除术等)，DEX-DEZ清醒镇静镇痛这种麻醉方式应用于脊柱微创手术，对于降低其神经并发症发生率有极其重要的意义。

1 DEX的药理特点

DEX作为一种辅助性的麻醉药物[3-4]，在临床上应用越来越广泛，特别是在ICU病房和儿科手术中[5]。DEX是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，不仅具有剂量依赖性的镇静作用，还具有镇痛、抗交感[6]、抗应激[7-8]、稳定血流动力学[9]、减少术中镇静镇痛药物用量[10]、预防震颤[11]、利尿等作用。

DEX的镇静机制与该药物作用于中枢神经系统蓝斑核有关，该区域主要由脑内去甲肾上腺素神经支配的，也是脑内突触后α2肾上腺素受体分配的主要场所，负责睡眠、觉醒、焦虑及药物成瘾的戒断症状。其作用部位集中在皮质下层，不同于作用在γ-氨基丁酸系统的其他镇静药物，如临床常用药物咪达唑仑和丙泊酚，用后很少发生术后认知功能障碍。其所产生的镇静作用类似于自然睡眠状态，不仅对呼吸抑制轻，并且随时都可以被语言刺激唤醒。能与医务工作者进行正常的交流，停止刺激后患者很快进入睡眠状态。这一特点在手术中和手术后需要进行神经功能学检查(避免损伤手术周围重要的神经、术中检查压迫神经的恢复情况、或术中测试大脑特定区域的功能等)的患者中应用较广泛。研究显示，DEX在全身麻醉诱导和术中唤醒中可以维持血流动力学稳定，而且术中唤醒的质量也较高[12]。

DEX产生的镇痛机制可能与下列因素有关：①脊髓水平，主要作用于脊髓后角的突触前和突触后α2肾上腺素受体，抑制肾上腺素的释放，并使细胞超级化，抑制疼痛信号向大脑中枢系统传导，同时促使脊髓中间神经元释放更多的乙酰胆碱和一氧化氮参与疼痛的调节;②中枢水平，作用于蓝斑的α2受体，其在伤害性神经递质的调控中发挥重要作用，抑制突触前膜P物质和其他伤害性肽类物质的释放，进而抑制脊髓后角疼痛信号向中枢传导。DEX镇痛效能为轻中度镇痛，但可以减轻疼痛(特别是急性疼痛)或术中内脏牵拉引起的不愉快感，减轻患者对疼痛刺激的敏感性[13]。

DEX除了具有剂量依赖性的镇静和独特的镇痛作用外，还有维持患者术中血流动力学稳定[14]、减少术中麻醉药物的剂量、缓解麻醉诱导时芬太尼所诱发的呛咳[15]、器官保护[16-17]、抗应激、预防全麻术后和硬膜外麻醉术中寒战、轻微的利尿等作用，但其产生作用的具体机制还不很清楚，有待进一步研究。

应用DEX会出现不同程度的高血压、低血压、窦性心动过缓等不良反应，其发生率与其使用方法和剂量有关，机制还不甚清楚。开始给予负荷量时，一过性高血压和窦性心动过缓的原因可能与DEX前期作用于外周血管平滑肌α1受体，引起外周血管收缩，增加外周阻力，进而使血压升高，反射性地降低心率有关。术中出现的血压心率下降可能与DEX的镇静作用有关。有研究发现，长时间应用DEX突然停止后，患者可能会出现撤药综合征，出现心动过速、高血压、疼痛不适等[18]。DEX镇静的程度没有丙泊酚的镇静程度深，对于术前紧张焦虑且在术中还要配合术者各种指令的患者，不完善的镇静可能给患者造成严重的不良影响如烦躁、心动过速、高血压等。

2 DEZ的药理特点

DEZ是一种阿片受体激动拮抗混合型镇痛药物。DEZ主要通过激动κ受体而产生强效的镇痛作用，κ受体主要分布在大脑、脑干、脊髓，其镇痛强度大于吗啡、曲马多、哌替啶，且不产生典型的μ受体依赖性，还具有μ受体部分拮抗作用，因此对患者的呼吸影响较小，适合于清醒镇痛手术。

研究证实，DEZ具有一定的超前镇痛效果[19-20]，有助于提高术后镇痛的效果和减少镇痛药物的用量。超前镇痛的实质就是预防中枢痛觉敏感化，通过区域神经阻滞延缓疼痛信号向中枢传导，或通过静脉给药提前降低中枢痛觉的敏感性，从而减轻切皮和术中各种操作引起的中枢痛觉神经敏感性，进而达到减轻术后疼痛目的。也有研究显示，DEZ在预防麻醉术后停用短效镇痛性麻药瑞芬太尼所产生的急性痛觉过敏中有很好的应用前景[21]。瑞芬太尼作为一种超短效的麻醉性镇痛药物，具有镇痛效果好体内代谢快等特点，临床上应用越来越广泛。然而，瑞芬太尼停药后所导致的早期疼痛会给患者造成严重影响(如术后烦躁、血流动力学不稳、伤口裂开、各种引流管脱出等)，其机制可能与其发生急性阿片受体耐受有关[22]。手术结束前给予适量的地佐辛可以预防瑞芬太尼停药所产生的痛觉过敏，从而减少术后并发症[23]。

3 DEX-DEZ在微创脊柱手术中的应用

3.1DEX-DEZ在经皮椎体后凸成形术中的应用 经皮椎体后凸成形术是骨科治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折中最常用的手术，也是让患者最容易接受的手术之一。其优点在于创伤小、效果好、费用低等。这种手术大多在局部麻醉下进行，以确保术者可以和患者进行术中交流，从而减少术中并发症，如直接的神经根损伤、硬脊膜撕裂、骨水泥渗漏所致的神经损伤等。然而，不完善的麻醉方式导致患者不能忍受术者进行穿刺定位时的疼痛刺激，使患者血流动力学不稳，产生一系列并发症，如高血压、心动过速、烦躁等。为此，有些医院除了对手术入路进行逐层局部麻醉外，也给予一定的镇静镇痛的药物进行辅助，药物包括咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、舒芬太尼等。然而应用这些药物后，患者的意识和呼吸都受到很大的影响，既增加麻醉管理的难度，又增加手术中神经并发症发生率。研究显示，应用DEX-DEZ进行术中清醒镇静镇痛可以取得很好的效果，但是DEX-DEZ在骨科脊柱微创外科手术中的应用报道较少[24]。

在DEX-DEZ麻醉方式下，患者和术者在整个手术过程中可以进行各种互动，既能使患者对手术操作刺激的不适感大大地减少，又能满足术者和患者进行交流。此外，术后患者不会产生急性术后认知功能障碍，从而减少患者及家属对全身麻醉药物应用后的顾虑[25]。急性术后认知功能障碍是全身麻醉患者术后最常见的并发症，在老年患者中发生率十分高，其主要临床表现是术后谵妄，其发生与术中镇静镇痛药物种类和剂量有关，同时也与手术时间长短有关[26]。全身麻醉手术中应用小剂量的DEX可以明显减少术中镇静镇痛药物的剂量，而且术中可以维持很好的血流动力学稳定。如果患者在应用DEX后的收缩压<90 mm Hg、心率低于50次/min、血氧饱和度低于95%时，应立即加快输液、减少或停用DEX、应用血管活性药物升压(如麻黄碱、多巴胺)、应用阿托品升高心率、面罩吸氧提高氧饱和度等措施。

3.2DEX-DEZ在经皮椎间孔镜椎间盘摘除术中的应用 与经皮椎体后凸成形术一样，经皮椎间孔镜椎间盘摘除术也是脊柱微创外科中重要的手术方式，在治疗中老年腰椎间盘突出症中已经逐渐取代其他开窗性手术。该手术的优点与经皮椎体后凸成形术一样，具有微创、疗效确切、费用少、住院时间缩短等优点。该手术方式主要是在C臂的透视下进行相应椎间盘的定位，经椎间孔放置微型通道，应用各种器械清除脱出的髓核或增生的黄韧带，从而减轻神经根周围的压力，达到治疗的目的。然而由于手术视野较小，很容易伤及神经根，该手术要求患者随时都能按照术者的各种指令进行下肢活动和及时的反馈触电样感觉，从而避免神经根损伤，全身麻醉和常规的椎管内麻醉在该手术中的应用就越来越少。目前国内外采用的麻醉方法也主要是局部麻醉复合静脉麻醉[27]。也有研究显示，特殊的腰麻-硬膜外联合麻醉同样可以取得很好的麻醉效果[28]。但是,在选择静脉麻醉药物种类和硬膜外麻醉的药物种类及浓度方面，国内外相关报道并没有一致的结论。寻求一种简便而且有效的麻醉方法是麻醉医师面临的挑战。患者及时准确反馈各种神经刺激症状，不仅可以避免术中神经根的损伤，同时也可以及时寻找神经压迫的准确位置和原因，从而有利于术者进行有针对性的治疗，增加手术治疗的效果。因此麻醉需要达到的效果就是：患者术中有良好的镇静镇痛，减轻患者的疼痛，让患者可以长时间的耐受手术(镇痛效果)，同时又能反馈各种神经刺激征和各种活动(镇静效果)，以便术者可以及时的判断手术效果和预后。此外，也有文献报道，由于低浓度的罗派卡因可以产生感觉运动分离阻滞效果[29]，低浓度罗派卡因硬膜外麻醉和蛛网膜下麻醉在该手术中应用也十分广泛，然而具体的最低有效浓度和剂量各种报道不一，有待今后进一步研究。

4 结 语

DEX是一种新型的麻醉药物，具有可唤醒的镇静、适当的镇痛、抗焦虑应激、维持血流动力学稳定等作用，而DEZ是一种新型的强效镇痛药物，具有超前镇痛效能、对呼吸抑制弱等特点。由于这两种药物各自具备的特性，DEX-DEZ在脊柱微创外科手术中清醒镇静镇痛作用将有十分广阔的应用前景。然而由于DEX和DEZ在临床上的应用时间还不太长，DEX-DEZ清醒镇静镇痛应用的合理剂量、长期临床应用的安全性以及麻醉效果有待广大麻醉学者进一步观察和研究。

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