多发性硬化症新型药物克拉屈滨的研究进展

陈海丝，杨 欣(综述)，黄锦海(审校)

(1.温州医科大学眼视光学院眼视光医院屈光手术中心，浙江 温州 325027； 2.西安市第四医院眼科,西安 710004)

多发性硬化症(multiple sclerosis，MS)是一种以中枢神经系统炎性脱髓鞘病变为基础的自身免疫性疾病。流行病学调查显示全球患者已超过200万例，以复发-缓解型为主[1]。MS目前无法根治，药物仅延缓进展，减少复发[2]。但传统的注射型药物对病情的控制并不尽如人意，且注射治疗影响了患者的依从性和药物的疗效[3]。有报道指出，注射型药物首次用药6个月内的治疗中断率达9%～20%[4]。新型口服药物克拉屈滨在多发性硬化症口服试验(Cladribine Tablets Treating Multiple Sclerosis Orally，CLARITY)[5]的支持下在俄罗斯和澳大利亚成功上市[6-7]，有望在提高治疗依从性和改善病情上取得重大突破。但后续的申请相继遭到欧洲药品管理局和美国食品药物管理局的拒绝，因药物的长期安全性证据不足[8]。该文就克拉屈滨的药理机制、药动学、药效学、新近的临床试验等予以综述。

1 药理机制

1.1MS的病理机制 淋巴细胞在MS中占有重要地位[9-10]，它们既主导获得性免疫，又招募固有免疫细胞发挥作用。CD4+T淋巴细胞主要在突触被激活、增殖、分化，介导炎症损伤[10]。CD8+T淋巴细胞可介导轴索损伤[11]，表达细胞毒素分子(如穿孔素)，诱导细胞死亡，介导组织损伤[12]。B淋巴细胞产生髓磷脂特异性抗体，还能作为抗原呈递细胞介导中枢神经T淋巴细胞活化[13]。近年研究发现,趋化因子能诱导淋巴细胞通过血脑屏障进入中枢神经系统[14]，氧化应激导致线粒体损害和神经脱髓鞘变性[15]等。

1.2克拉屈滨的作用机制 克拉屈滨对MS治疗机制的研究从1992年起至今已有20多年[16]，它依赖核苷酸转运蛋白进入细胞，经脱氧胞苷激酶(deoxycytidinekinase,DCK)两次磷酸化成活性产物2-氯-三磷酸脱氧核苷酸(2-chlorodeoxyadenosine 5′-triphosphate,2-CdATP)[17]。胞内2-CdATP积聚后结合DNA，改变其双螺旋结构，导致DNA合成及修复障碍，引起细胞凋亡[18]。但细胞中有5′-核苷酸酶(5′-nucleotidases，5′-NT)平衡DCK的活性，防止2-CdATP过度积累。因此，克拉屈滨的疗效依赖细胞DCK/5′-NT值，首选的靶细胞是DCK/5′-NT值较高的淋巴细胞，CD4+T淋巴细胞的DCK/5′-NT值较其他亚型更高，而注射型试剂的Ⅲ期临床试验也显示出对CD4+T淋巴细胞的抑制更强[19]。克拉屈滨的作用机制还可能包括降低血浆或脑脊液中细胞因子的水平，减少通过血脑屏障进入中枢神经系统的单核细胞和淋巴细胞[20-22]，诱导单核细胞和树突状细胞的凋亡[23]等，但这些机制有待进一步研究深入。

2 药动学

2.1药物的化学参数 克拉屈滨化学名为2-氯化脱氧腺苷(2-chlorodeoxyadenosine，2-CdA)，美国化学文摘服务社登记号为4291-63-8。其片剂是2-CdA和2-羟丙基-β-环式糊精的复合制剂。2-CdA在酸性环境中不稳定，辅料2-羟丙基-β-环式糊精可保护它在胃部酸性环境下免于降解[7]。

2.2药物在体内代谢

2.2.1药物的吸收 克拉屈滨口服生物利用度约为40%，达峰时间为0.5～1.5 h。高脂饮食延迟药物的吸收，降低峰浓度，但对药时曲线下面积无影响[7]。

2.2.2药物的分布 克拉屈滨血浆蛋白结合率低，在血药浓度达峰时结合率仅20%[7]，分布容积为4.9～6.5 L/kg。研究发现，克拉屈滨的血药浓度和胞内磷酸化的浓度没有显著的线性关系，这可能是受核苷酸转运蛋白的限制[7]。但药物能通过活体的血脑屏障，脑脊液中的浓度可达血药浓度的25%[7]。

2.2.3药物的代谢 克拉屈滨代谢量少，大部分以2-CdATP形式排出，研究得到的半衰期数据不统一，平均约为23 h[24]。

2.2.4药物的排泄 药物通过肾脏排泄的比例为51%，非肾脏途径也十分重要[25]，血液透析无助于药物清除[7]。研究发现，肾脏清除率大于肾小球滤过率，说明药物也经肾小管分泌[7]。非肾脏排泄包括胞内代谢和肝脏代谢，肝脏代谢所占比例很小[7]。

3 药效学

3.1药物的不良反应 已结束的安慰剂对照试验有Scripps-C[26]、MS-Scripps、MS-001、Scripps-B和CLARITY[5]。其中CLARITY是口服克拉屈滨最重要的Ⅲ期临床试验。以上试验中患者表现出较好的耐受性，不良反应轻微，头痛、恶心、疲劳等发生率在药物组和安慰剂组较相近[7]。

3.1.1血细胞异常 淋巴细胞减少症是最常见的不良反应，其次为嗜中性白血球减少症。有文献对受试者血细胞减少进行定量分析，按严重程度分为4级，接受高剂量药物治疗的患者发生3～4级血细胞异常的比例较大，试验中的重度嗜中性白血球减少症均发生在接受药物治疗的受试者，这种剂量相关性可以由药物的作用机制解释[7,24,27]。

3.1.2感染 克拉屈滨造成淋巴细胞减少，会降低机体免疫力，增加感染的机会[7]。CLARITY受试者的感染发生率虽高，但多为轻中度，如上呼吸道感染等。严重感染有肺炎、泌尿道感染及疱疹病毒感染等。CLARITY研究中有1例患者死亡，考虑为药物诱发潜在的结核感染恶化导致[27]。建议服药前进行系统排查，控制感染。

3.1.3其他不良反应 经注射型克拉屈滨治疗的患者有个例发生播散性骨盆球孢子菌病、腹股沟放射菌病、败血症及其罕见的脊髓发育不良综合征，而CLARITY受试者中未见报道。这些反应和药物的相关性仍没有确切结论[7]。

3.2药物的毒性反应

3.2.1致畸性 特立氟胺在动物实验中表现出致畸性。1例患者在服药19个月后诊断出绒毛膜癌，由于这种病症罕见，与服药的相关性未有定论[7]。虽然缺乏人体致畸性试验，但药物的作用机制为抑制DNA合成，有潜在的致畸性，建议育龄期服药患者做好避孕措施，在末次疗程结束3个月(男性)或者6个月(女性)后再计划怀孕。服药的妇女如果怀孕，需中断克拉屈滨的治疗[7]。

3.2.2致癌性 克拉屈滨有持续的免疫抑制作用和潜在的基因毒性。CLARITY受试者报道多例子宫平滑肌瘤和其他类型肿瘤，未发现血液系统肿瘤[27]。有文献报道，1例诊断为非霍奇金淋巴瘤并服用克拉屈滨治疗过的患者在15年后诊断出非常罕见的进展性多灶性脑白质病[28]。依据现有研究仍无法判断药物对肿瘤的长期影响，不建议伴有肿瘤的患者服用克拉屈滨。

3.2.3药物过量的毒性 目前缺乏药物过量的相关研究，也没有针对药物过量的特效药。建议服药过量的患者停药观察，严密监测血象变化，辅以适当的支持治疗[7]。

3.3药物间相互作用 克拉屈滨对肝药酶的活性影响小，但可能受核苷酸转运体抑制剂以及其他经胞内磷酸化活化药物的影响，拉米夫定能影响克拉屈滨胞内磷酸化[7]，因此不支持与拉米夫定、脱氧腺苷等合用，但与短期的激素治疗不冲突。建议与其他药物的服用时间间隔3 h以上[7]。

4 克拉屈滨的临床试验进展

2-CdA早期用于治疗毛细胞白血病[29]，后来它在治疗MS中的疗效、安全性和耐受性也得到了Ⅱ期和Ⅲ期临床试验肯定[19,26,30]，口服片剂也接受了临床试验。2-CdA对此型的有效性主要通过Scripps-C试验和CLARITY评估。

4.1Scripps-C试验 Scripps-C试验制剂为注射型药物，结果支持2-CdA改善了患者的磁共振病灶显像及年复发率，并且在10个月的观察期内改善显著[26]，为口服型药物的有效性提供了参考。

4.2CLARITY CLARITY是克拉屈滨片剂进入Ⅲ期临床的首次试验，涉及32个国家的155个临床研究中心，由1 326例患者参与，为期96周[5]。受试者随机分为高剂量组、低剂量组和安慰剂组，分别为456例、433例和437例。试验的主要观察指标为年复发率和扩展残疾功能状态量表衡量的残疾进展时间。试验分为两个时期，每个时期持续48周。前一阶段1、5、9、13周共4次给药，后一阶段48、52周共2次给药，每次服药4～5 d。高剂量组6次均服用5.25 mg/kg克拉屈滨，低剂量组服用2次3.5 mg/kg药物+2次安慰剂+2次3.5 mg/kg药物，安慰剂组全程空白对照。第48、52周试验结果显示,高、低剂量组较安慰剂组显著改善了患者的年复发率、3个月内残疾持续进展风险和大脑磁共振病灶显像，差异有统计学意义[5,31]。Havrdova等[32]提出“疾病缓解水平”能更全面地评价药物对MS病情的控制。疾病缓解水平定义为患者在一定时期内无复发，扩展残疾功能状态量表评分未变化及未新发现的磁共振成像病灶。CLARITY高、低剂量组患者处于缓解状态的比例分别为46%和44%，安慰剂组为16%[33]。药物造成显著的血液细胞数目下降。试验结束时高、低剂量组的淋巴细胞数目下降幅度最大(48%、44%)，中性粒细胞的幅度稍小(18.0%、15.4%)[5]。结果表明，克拉屈滨对血液细胞中淋巴细胞和中性粒细胞的抑制作用依次减弱，与注射型药物的研究结果相一致[19,26,30]。进一步分析下降的淋巴细胞亚型发现，药物优先作用于分化更成熟的细胞，由此推测干细胞池受累可能性小。

患者的不良反应最多为淋巴细胞减少症(高、低剂量组、安慰剂组分别为143例、93例、8例)，没有发生严重贫血。高、低剂量组比安慰剂组有更高的感染率(222例、205例 vs 185例)，98.5%以上为轻中度。高、低剂量组、安慰剂组严重的不良反应包括带状疱疹感染(12例、8例vs 0例)和肿瘤(3例、6例vs 0例)，其中高剂量组发现良性子宫肌瘤和绒毛膜癌，低剂量组发现良性子宫肌瘤、黑色素瘤、胰腺癌和卵巢癌[5]。

4.3其他口服克拉屈滨临床研究 目前有3项克拉屈滨临床研究尚在进行中，分别为ORACLEMS[34]、ONWARD[35]和PREMIERE[36]。ORACLEMS是为期2年并含2年延长期的Ⅲ期临床研究，旨在评估克拉屈滨单一疗法对于初期MS患者的疗效。ONWARD为Ⅱ期临床研究，旨在观察克拉屈滨联合干扰素β-1α治疗的效果，入选对象为经干扰素单一治疗无效的活动期患者。PREMIERE观察克拉屈滨的受试者8年，来评价药物的长期安全性。

5 服药指导

5.1服药剂量和疗程 克拉屈滨一个疗程为28 d，包括4～5 d服药期和后续间歇期，剂量为10 mg/d或20 mg/d，每年2个疗程[7]。2年以上的有效性和安全性尚在临床试验中，不建议服药期超过2年。

5.2服药期间的监测 服药期间要定期监测血常规，确定血细胞受影响程度及感染情况，此外药物对肿瘤和生殖系统的作用尚未明确。

5.3特殊人群的服药建议

5.3.1伴基础疾病的患者 克拉屈滨有长期的细胞毒性和免疫抑制作用，禁用于免疫缺陷或已接受免疫抑制治疗患者。虽然目前缺乏伴肝肾功能不全患者的药动学研究，但试验发现伴有轻、中、重度肾功能不全的受试者药物清除率较正常值分别下降18%，30%和40%[7]，且药物的部分排泄依赖肾脏。因此药物禁用于急慢性感染，包括活动性或潜伏性结核感染及病毒性肝炎，也不建议中、重度肝肾功能损害的患者服用。

5.3.2未成年和高龄患者 临床试验受试者的年龄均在19～65岁，虽未表现出剂量和年龄的相关性，但不推荐18岁以下的患者服用。对于65岁以上患者，需考虑其肝肾功能及心功能的减退，基础疾病及长期服药史[7]。

5.3.3哺乳期妇女 克拉屈滨有潜在的基因毒性，虽然缺乏经乳汁分泌的相关研究，但考虑到大多药物可经乳汁分泌，建议在哺乳期停药或者选择非母乳喂养[7]。

5.3.4有疫苗接种需求的患者 服药期间不建议注射活性疫苗，服药和疫苗注射时间应相隔3个月以上[7]。

6 展 望

克拉屈滨治疗MS的研究从早期的注射制剂转到目前的口服制剂，对其作用机制的了解逐渐深入，有效性也得到了各项试验的支持。口服克拉屈滨的疗程短，治疗间歇期带来的便利性和显著的治疗效果表现出令人欣喜的优越性。但长期淋巴抑制作用也令人担忧，药物带来的血细胞抑制和后续感染的影响必须严密监测，其致畸、致癌性更加值得深入评估。如何合理安全地选用药物，指导患者在服药期间降低药物带来的风险，是临床医师关注的问题，也是目前需要继续深入研究之处。

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