悬吊术治疗男性获得性尿失禁的研究进展

胡雪梅(综述)，王志平(审校)

(1.兰州大学第二医院妇产科，兰州 730030； 2.甘肃省泌尿疾病重点实验室 兰州大学第二医院泌尿外科研究所，兰州 730030)

男性获得性尿失禁主要包括前列腺手术后尿失禁、创伤性尿失禁、后天性神经源性尿失禁,其中以前列腺术后尿失禁较为多见，包括前列腺摘除、根治性前列腺切除和经尿道前列腺电切等术后尿失禁。男性获得性尿失禁的早期治疗主要为盆底肌肉锻炼，基本方法是收缩上提肛门，紧闭尿道。对于持续性尿失禁，主要治疗方法有注射治疗、人工尿道括约肌(artificial urinary sphincter，AUS)植入术、球部尿道悬吊术治疗等[1]。AUS植入术被认为是前列腺术后尿失禁治疗的金标准，但较高的并发症发生率和高昂的费用促使人们寻求一种更经济、更微创的治疗方法。悬吊术经过近年来的发展，已经取得一定的成绩，该方法操作简单，费用低廉，疗效可靠，逐渐被大家所接受，与AUS植入术相比，其术后主要并发症(如会阴部不适、尿潴留、尿道糜烂、感染等)，发生率显著降低。因此，越来越多的医患更倾向于用悬吊术来治疗男性获得性尿失禁。

1 经闭孔尿道球部悬吊术

经闭孔尿道球部悬吊术(advance transobturator sling，ATS)的简要步骤为取会阴部正中切口，暴露球海绵体肌，沿其中线向两侧分离，游离尿道球部近端至会阴中心腱；以手指钝性分离出尿道球部和两侧阴茎海绵体之间的间隙；取阴囊两侧平阴茎根部小切口，将螺旋状穿刺针自切口垂直穿人闭孔筋膜内侧缘，左手食指在尿道球部和阴茎海绵体间的球海绵体肌内引导穿刺针向会阴部穿出，吊带的一端与穿刺针固定，逆行回撤穿刺针，将吊带拉出切口，同法处理对侧。吊带中部远端与尿道球部固定，近端与会阴中心腱固定。在拉紧吊带的同时测量漏尿点压力。ATS根据手术途径可分为前路经闭孔尿道球部悬吊术和逆行经闭孔尿道球部悬吊术。

1.1前路经闭孔尿道球部悬吊术 Gozzi等[2]按照Rehder等[3]的ATS治疗了67例根治性前列腺切除术后尿失禁患者。术中将一个聚丙烯尼龙吊带安置在尿道球部，通过自身的编制自然状态固定吊带，由于吊带并不围绕着膜性尿道，且吊带拉紧后与后球表面平行，减少了尿道侵蚀以及吊床样后括约肌复杂性损害。术后3个月，患者日常垫的使用量从平均4.42片减少到1.09片，尿失禁的治愈率(定义为没有日常垫使用)为52%，改进率(每日1～2片)为38%。Rehder等[4]通过1年的调查随访118例前列腺术后尿失禁行悬吊术治疗的患者发现，73.7%的患者治愈，16.9%改善，9.3%治疗无效。在吊带放置后，患者日常垫的使用较术前显著减少，生活质量得到显著改善，患者膀胱逼尿肌压力、残余尿量和最大流量保持不变。术后19.5%的患者有瞬态阴囊疼痛或会阴部的不适；5.1%术后尿潴留发生但经过放置导尿管几周后自行缓解；1.7%患者自诉内收肌痛并自行缓解,没有其余的并发症出现。随后，Rehder等[5]继续随访156例悬吊术后患者，在随访1年时尿垫的使用量较术前显著减少，患者治愈及好转率为76.9%,与严重尿失禁相比，轻、中度尿失禁治愈率较高(58.6% vs 42.3%)，改善率的差异无统计学意义(23.2% vs 25.0%)。Gill等[6]电话随访了35例行ATS患者，33例取得联系，其中18例(51.4%)主观认为得到改善，不需要进一步治疗，21例(60%)患者每日尿垫使用数量降到2片以下。通过视觉模拟量表评估，Cornel等[7]发现ATS能显著提高获得性尿失禁患者尿自控力，且这种改善与患者的年龄不相关。Berger等[8]针对26例尿失禁悬吊术后患者的随访结果显示，尿失禁治愈率为61.5%，改善率为26.9%，无效率为11.5%。Bauer等[9]通过综合评价124例轻微到严重尿失禁患者ATS术后恢复情况，随访6个月结果显示，治愈率为55.8%、改善率为27.4%、失败率为16.8%；随访1年时，治愈率为51.4%、改善率为25.7%、失败率为22.9%；术后每日尿垫使用和尿垫重量显著减少，尿流动力学检查发现残余尿和尿流率没有显著改变；术后依然有12.9%的患者出现急性尿潴留，1例患者出现伤口感染,用抗生素治愈，1例患者由于吊带错位行吊带移除术。同期，Bauer等[10]对137例Ⅱ～Ⅳ度尿失禁患者实施ATS的调查结果显示，平均随访27.2个月(范围为20～37个月),有效率是75.4%，整体日常垫使用及和生活质量评分显著改善，且随着时间的推移没有发现尿道腐蚀等额外的并发症发生。

1.2逆行经闭孔尿道球部悬吊术 Leruth等[11]调查了173例尿失禁行逆行闭孔尿道球部悬吊术(retrourethral transobturator sling，RTS)的患者，研究中发现术前21%患者每日使用2片尿垫,35%每日使用3～5片,44%的患者每日>5片。术后平均随访24个月后发现，治愈率为49%(不使用尿垫)，改善率为35%(1～2片或尿垫使用量降低≥50%)，16%的患者无效。较术前患者生活质量显著提高，最大流量率有所降低；在导尿管拔除后15%并发尿潴留，9%并发会阴、阴囊血肿；3%出现疼痛持续>6个月；2%出现术后感染。由此，Leruth等[11]认为由内而外的经闭孔悬吊术是治疗术后中度尿失禁的一种安全有效的措施。Mueller等[12]随访32例尿失禁悬吊术后患者发现治愈率为56.2%，改善率为21.9%，无效率为21.9%。术后没有主要的围术期并发症发生，15.6%的患者出现急性尿潴留，这部分患者在没有进一步治疗的情况下最多3周后自行恢复；1例患者由于位错和持久的会阴部疼痛进行了吊带移植手术。因此，Mueller等[12]认为选择RTS治疗尿失禁是一种安全、有效的措施。

Noguchi等[13]收集了60例前列腺癌经同一术者行前列腺全切术后尿失禁的患者进行随机单盲试验，选择其中30例作为试验组行悬吊术，对照组则无任何处理，通过第三方问卷调查的形式了解术后恢复情况。结果显示，试验组和对照组患者1、3、6个月尿失禁改善率分别为53% vs 20%，73% vs 47%和100% vs 83%。卡普兰迈尔曲线还表明,试验组患者较对照组表现为显著的提前恢复。通过以上的资料研究得出结论，在排除前列腺全切手术的干扰因素以后，悬吊术能在术后6个月内有效地提高尿失禁的恢复率。

Kumar等[14]回顾了133例前列腺切除术后尿失禁患者接受程序治疗的过程。当患者尿垫重量>400 g/24 h被医师推荐使用AUS；患者尿垫重量100～400 g/24 h被推荐使用AUS或悬吊术；患者尿垫重量<100 g/24 h被推荐使用悬吊术。最终共有84例患者使用悬吊术，49例使用AUS进行治疗。按照医师的建议应有63例患者使用AUS，46例患者使用悬吊术，由此不难推断，大多数患者接受医师的建议，而当提供选择AUS或悬吊术时，更多的患者选择后者。

2 尿道球复合悬吊术

尿道球复合悬吊术的手术简要步骤为经会阴倒U形切口，显露会阴尿道球海绵体肌。膀胱镜引导下，确定球部悬吊点。在阴茎脚内侧和球海绵体肌外侧向上解剖分离。耻骨上一横指切开皮肤、皮下组织达腹直肌前鞘，在中线两侧以自制穿刺针，沿耻骨后间隙向球部尿道侧面穿刺。手指引导下将吊带的悬吊线引至腹壁。两侧悬吊线在腹壁相距1.5～2.0 cm。膀胱尿道镜检确定悬吊线未穿入膀胱和尿道，提拉悬吊线可见球膜部尿道向上闭合。将用于托起球部尿道的聚丙烯网片与球海绵体肌妥善固定。

Horstmann等[15]对10例尿失禁患者成功实施尿道球复合悬吊术后，3～6个月内5例患者不用尿垫，3例患者每日使用1片，2例使用2片；患者生活质量显著改善；最大尿道闭合压(58 cmH2O vs 40 cmH2O)和功能尿道长度(40 mm vs 31 mm)显著增加；最大尿流速从16 mL/s减到12 mL/s。由此认为，术中尿动力学控制结合尿道球复合悬架调整吊带张力能提高患者术后治愈率而不引起任何长期临床不良反应。Rehder等[16]认为，尿道球复合悬吊术的手术步骤中安放的悬吊索需要相当强的张力用来复位近端尿道海绵体，术中的动态尿流动力学监测对于调整张力大小具有一定的作用，术前后尿流动力学监测亦非常关键。

3 二次经闭孔尿道球部悬吊术

Soljanik等[17]收集了35例首次经ATS治疗失败后再次行悬吊术的患者。术前和术后评估包括日常垫使用、1 h垫测试、残余尿量、尿流率和生活质量评分。6个月后，与1 h垫测试相比，45.5%的患者不用日常垫，30.3%的患者用1片干垫；3%用1片湿垫，6.1%用2片垫；3%(1/33)用垫量降低>50%；12.1%治疗失败。继续随访治疗有效的29例患者16.6个月，34.5%患者不用日常垫，37.9%用1片干垫，3.4%用1片湿垫，3.4%用2片垫，10.3%尿垫重量降低>50%，10.4%治疗失败。治疗前后患者残余尿和尿流率测定结果无显著变化，生活质量评分显著升高，仅23.6%的患者术后出现急性尿潴留。因此针对第1次ATS失败的患者，Soljanik等[17]认为二次ATS是一种安全有效的治疗选择。

4 耻骨后尿道悬吊术

Wadie[18]收集前列腺手术后，每日使用尿垫5片以上的患者40例实施耻骨后尿道悬吊术，随访结果显示平均尿失禁时间为3年(0.5～14年)，34例治愈，其中10例在术后3～6个月再次行悬吊加紧手术，术后尿流动力学参数无显著变化，最大尿道闭合压力和功能性尿道长度没有显著增加。Hurtes等[19]收集72例前列腺手术患者随机分为A组和B组，A组行单纯机器人辅助腔镜下前列腺切除术，B组在A组治疗同时行前悬吊及后修补术，随访15 d、1个月、3个月、6个月时，尿自制率A组分别为3.6%、7.1%、15.4%和57.9%；B组分别为5.9%、26.5%、45.2%和65.4%，其中1个月和3个月时，B组尿自制率显著高于A组，认为腔镜下前列腺切除术时行前悬吊及后修补术有助于男性尿失禁的早期恢复，而无任何不良作用。

5 小 结

男性获得性尿失禁是前列腺切除术和复杂性后尿道手术后常见的并发症之一，治疗较为棘手。AUS植入的疗效肯定，控尿效果好，但仅适用于严重的尿失禁，且价格昂贵，易发生尿道腐蚀、萎缩、机械故障等并发症，再手术风险率高。球部尿道悬吊术是近年来发展迅速的一种治疗男性获得性尿失禁的新方法。本术式治疗机制主要为：①通过压迫和抬高腹侧尿道，增加尿道对腹压的阻力，以恢复控尿，如耻骨后球部尿道悬吊术及骨铆钉吊带术等；②通过增加功能性尿道长度，达到控尿的目的.如经闭孔球部尿道悬吊术[20]。微型吊带系统由于其快速和微创，并发症低和低成本，较AUS植入显示更多的优势，是唯一可以替代AUS植入的治疗措施。

众多的悬吊系统中，很难确定哪种最有效，但总体而言,吊带系统可以被推荐为持续性轻度或中度尿失禁，部分重症患者尿失禁以及首次悬吊术失败患者的一项治疗举措。

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