先天性肾上腺皮质增生症1例

任小燕, 闫朝丽, 张少杰

罕少见病例

先天性肾上腺皮质增生症1例

任小燕, 闫朝丽, 张少杰

先天性肾上腺皮质增生症；诊断

患者，女，25岁，因月经不规律6年入院。患者足月顺产。1岁多走路、说话，6～7岁出现阴毛、腋毛，13～14岁乳房发育，儿时身高均较同龄人高，体力好，12岁时达163cm后再无生长，青春期亦无生长。15～16岁时面部痤疮较多。19岁初潮，月经不规律，有时长达6个月无月经，经期3d左右，量少无痛经。患者自述收缩压曾达160mm Hg。入院查体：毳毛多，口周胡须明显，皮肤黑，声音稍显低沉，喉结明显，甲状腺无肿大，乳房发育IV期，乳晕周围可见粗长体毛，上臂肌肉轮廓可见。阴毛发育V期，沿腹中线向上扩展，呈正三角形分布，大腿内侧可见体毛。阴蒂明显增大。辅助检查：门诊查FSH 4.04IU/L，LH 6.84IU/L，雌二醇(E2)180.2 pg/ml，PRL 17.44ng/ml，PRO 10.76ng/ml；查T3、T4、TSH均正常，肝功能正常，空腹血糖5.1mmol/L；空腹胰岛素6.93μU/ml，肾上腺CT提示双侧肾上腺肥大。子宫、双附件超声：子宫偏小(44mm×20mm×23mm)，右卵巢囊性灶。入院后进一步完善相关检查，皮质醇节律试验显示：311.2 nmo/L(8∶00)，58.3nmol/L(00∶00)，促肾上腺皮质激素(ACTH) 554pg/ml，提示ACTH明显升高。睾酮(T)3.13ng/ml，孕酮10.1ng/ml。中剂量地塞米松试验(1日法)：实验前3.13ng/ml，孕酮10.1ng/ml，ACTH 554pg/ml；实验后 0.41ng/ml，孕酮1.02 ng/ml，ACTH 1.15 pg/ml，三者均抑制到实验前50%以下。查电解质及24h尿电解质基本正常。入院后监测血压未发现增高。最后诊断：先天性肾上腺皮质增生症(CAH，21-羟化酶缺陷)、性腺功能减低、皮质醇功能减低、高雄激素血症。给予糖皮质激素替代治疗，地塞米松7.5 mg/d，逐渐减量至0.75 mg/d维持量治疗。

讨论CAH是一种常染色体隐性遗传病，因某些肾上腺皮质激素合成酶先天性缺陷，致使皮质醇合成不足，负反馈导致下丘脑CRH 和垂体ACTH 分泌增多，刺激双侧肾上腺增生，临床上表现为糖皮质激素、盐皮质激素和性激素代谢异常[1]。其中以21-羟化酶(21-OHD)缺陷最常见，约占90%～95%。根据21-羟化酶缺乏的程度不同可分为失盐型、单纯男性化型和非经典型[2]。由于该病发病率相对较低，临床表现复杂多样，易造成误诊漏诊。目前我国部分地区已开始对新生儿进行CAH筛查，但该方法对失盐型效果好，对其他类型效果不明显，且新生儿期症状不明显，故容易遗漏[3]。

CAH的诊断目前主要根据临床表现，若出生后就表现两性畸形或阴蒂肥大者，结合家族史，应高度怀疑CAH，行相关实验室检查且辅以B型超声、MR等影像学检测予以确诊。典型病例出生后即可发现外生殖器畸形，性别模糊，并伴有失盐和肾上腺皮质功能不全症状，如厌食、呕吐、脱水、低血钠、高血钾及酸中毒等[4]。非经典型病例无明显症状，患儿至青春期时，女性因雄性激素增加而表现为第二性征不发育，出现闭经、嗓音粗、有喉结、体毛重、阴毛呈男性分布、肌肉相对发达、皮肤和外生殖器色素沉着，比较好动且有攻击性[5]。目前CAH诊断已达分子水平，可直接行基因缺陷诊断，对疾病的诊断分型更为精确。

该例患者出生时无明显症状，生长发育过程中表现出CAH临床表现。患者皮质醇分泌不足，使ACTH负反馈升高，因21-OH缺陷，皮质醇和醛固酮仍不能因之提高，但却刺激了21-OH催化前阶段的中间代谢产物(前体)合成增多并堆积，包括孕酮(P)、17-羟基孕酮(17-OHP)和雄烯二酮(Δ4A)等。17-d羟化酶、芳香化酶的活性正常(甚至可增高)，使雄烯二酮仍可转化为T以及E2。循环中各类雄激素(A)以及P增多，经下丘脑—垂体的反馈，使促性腺激素，尤其是LH分泌紊乱[6]。由于皮质醇药代动力学在青春期的改变，使下丘脑—垂体—性腺轴(HPGA)调控异常加重，从而影响了青春期性发育和骨骼生长乃至远期生殖功能[7，8]。

CAH以皮质激素代替疗法为主要治疗措施，可抑制ACTH的释放，阻止雄激素过高以延缓骨骺过早融合，使患者最终接近或达到正常身高。在女性患者尚可于青春期保持正常月经与排卵；在男性患者可阻止假性性早熟，获得生育能力。药物种类的选择及剂量调整需根据年龄、尿17KS、孕酮排量、身高速率和骨骼成熟等指标全面考虑。治疗应尽早开始, 女性患者应维持终生，以弥补皮质激素分泌的不足。定期随访对提高规范替代治疗率亦有重要作用。

研究表明，对于成人典型CAH的治疗，目前尚无长期随访的随机对照研究[9]。《欧洲小儿内分泌学》提示36%患者治疗使用氢化可的松(剂量为13.75 mg/m2)，14%患者使用泼尼松(4.75 mg/d)，33%使用地塞米松(0.5 mg/d)，以上剂量是成人典型CAH药物治疗的基本替代剂量。长效激素应用于成年人较儿童更为常见。但糖皮质激素的过量使用易导致骨质疏松、高血压、声音改变及女性不孕等，应加以注意。

综上所述，CAH发病率相对较低，且临床表现复杂多样，易造成误诊漏诊，故临床医师应多予以注意。该病例提示：对表现为两性畸形、月经紊乱、女性男性化的临床年轻患者需考虑CAH的存在。该病宜早发现、早治疗、早控制。规范化应用激素药物，尤其控制患者的高雄激素血症以达到能最大程度地保护患者的生长潜能和远期生殖功能。

1 李桂梅,高飞.实用儿科内分泌与遗传代谢病[M].济南:山东科学技术出版社,2004:119-130.

2 万乃君,汪伶伶,王怡萍.先天性肾上腺皮质增生症/21-羟化酶缺陷44例分析[J].实用儿科临床杂志,2011,26(8):569 -571.

3 彭书新,叶梅.临沂地区先天性肾上腺皮质增生症新生儿的筛查与治疗[J].山东医药,2013,53(10):50-51.

4 Al-Maghribi H.Congenital adrenal hyperplasia:problems with developmental anomalies of the external genitalia andsex assignment [J].Saudi J Kidney Dis Transpl,2007，18(3):405-413．

5 Pasterski V,Hindmatsh P,Geffner M,et a1.Increasedaggression andactivity lcvel in 3-to ll-year-oldgirls with congenital adrenalhyperplasia(CAH)[J].Horm Belmv,2007,52(3):368-374．

6 Green-Golan L,Yates C,DrinkardB,et a1.Patients with classic congenital adrenal hyperplasia have decreasedepinephrine reserve anddefective glycemie control during prolongedmoderate-intensity exreise[J].J Clin Endo-crinol Metab,2007,92(8):3019-3024．

7 冯韵霖,朱慧娟,龚凤英,等.先天性肾上腺皮质增生症94例诊治分析[J].临床误诊误治, 2008,21(8):25-26.

8 刘珍兰.先天性肾上腺皮质增生症之21-羟化酶缺乏症2例误诊分析[J].中国现代医生, 2008,46(16):134,149.

9 Phyllis WS,Ricardo A,Laurence SB,et al.Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid21-Hydroxylase Deficiency:An Endocrine Society Clinical Pratice Guideline[J].J Clin Endocrinol Metab,2010，95(9):4133-4160.

内蒙古自然科学基金面上项目(No.2009MS1120)

010050 内蒙古医科大学附属医院内分泌科(任小燕、闫朝丽)；内蒙古医科大学数字医学中心(张少杰)

闫朝丽，E-mail：aliceyzl@126.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.01.033

2013-09-12)