2013年心血管病领域研究热点回顾

韩爽，郭艺芳

述 评

2013年心血管病领域研究热点回顾

韩爽，郭艺芳

心血管病；研究热点

2013年度，在心血管病研究领域又取得了一系列重要进展。这些新证据的取得，进一步完善了心血管病的防治策略。与此同时，国内外多项防治指南的更新，为临床实践工作提供了重要依据。现将2013年度内心血管病领域的重要进展总结如下。

1 冠心病治疗

PRAMI(心肌梗死预防性血管成形术)研究旨在探讨STEMI患者预防性PCI可否给患者带来更多临床获益[1]。该研究共纳入465例因STEMI入院并接受PCI治疗的患者，将其随机分为2组，一组仅开通梗死相关动脉，另一组在开通罪犯血管的同时，开通其他具有严重狭窄的非罪犯血管。结果显示，对非罪犯血管行预防性PCI有助于明显改善STEMI患者预后。由于目前各种指南均不建议在STEMI患者急诊PCI时同时干预非梗死相关动脉，因此PRAMI研究结果引起广泛关注与争议。该研究结论是否会影响到今后急性冠状动脉综合征治疗指南的修订尚需观察。TASTE(血栓抽吸技术用于ST段抬高型心肌梗死)研究旨在探讨PCI术中血栓抽吸技术能否使患者获益[2]。这项研究将7 244例STEMI患者随机分为PCI联合血栓抽吸组和单纯PCI组，随访30d后，以全因死亡率为主要终点。结果显示PCI术前进行血栓抽吸并不能提高术后30dSTEMI患者生存率。目前血栓抽吸技术的临床应用日益广泛，但一直缺乏使患者获益的临床研究证据。TASTE研究结论提示该技术的有益作用可能有限，应更为严格地掌握其适应证。STREAM(策略性心肌梗死后早期再灌注)研究旨在比较STEMI患者院前溶栓与急诊PCI的疗效[3]。该研究入组了1892例急性STEMI患者，将其随机分为2组，一组为入院后紧急PCI治疗，另一组为PCI术前行药物溶栓治疗，主要终点为死亡、休克、充血性心力衰竭和随后30d的再发心肌梗死。结果显示2种心肌再灌注治疗策略的疗效无明显差别，但药物溶栓增加了颅内出血的风险。这一研究进一步巩固了直接PCI的临床地位。CHAMPION PHOENIX(需要经皮冠状动脉再灌注治疗的患者应用氯吡格雷标准治疗与坎格雷洛的对比研究)研究[4]。共纳入11145例拟行急诊或择期冠状动脉介入治疗术的患者，随机分为2组，分别接受坎格雷洛600mg静脉注射或氯吡格雷300mg口服。主要有效性终点是随机入组后48 h内全因死亡、心肌梗死、缺血导致的血运重建、或支架血栓的复合终点；主要安全性终点是48 h内的严重出血事件发生率。结果显示，坎格雷洛治疗可以显著降低冠状动脉介入治疗后48 h内的缺血事件以及支架血栓发生率，且不显著增加严重出血风险。这项研究初步证实了坎格雷洛的临床作用，进一步完善了PCI围术期的抗血小板治疗策略。

2 心力衰竭治疗

近年来心力衰竭药物治疗方面的进展较少，2013年度内公布的ASTRONAUT(阿利吉仑治疗急性心力衰竭终点试验)研究[5]对直接肾素抑制剂阿利吉仑的临床作用进行了探讨。该研究共纳入1639例心力衰竭患者，随机分为阿利吉仑治疗组和安慰剂组，平均随访12个月，以心源性死亡及心力衰竭再住院治疗为主要终点事件。结果显示在心力衰竭标准治疗基础上加用阿利吉仑并没有显著降低终点事件发生率。虽然肾素—血管紧张素系统在心力衰竭的发生与恶化过程中起着关键性作用，但在经过ACEI或ARB充分治疗后，加用阿利吉仑并未能使患者更多获益。这一研究结果使得阿利吉仑的临床应用前景更为暗淡。

3 抗凝治疗

近年来新型口服抗凝剂一直是国内外的研究热点。2013年度内先后揭晓的多项抗凝治疗临床试验进一步论证了新型口服抗凝剂的疗效与安全性。Hokusai-VTE研究(依度沙班或华法林治疗症状性静脉血栓研究)旨在评估依度沙班预防深静脉血栓及肺栓塞患者血栓栓塞事件复发的安全性及有效性[6]。共纳入8 292例急性症状性深静脉血栓患者，所有患者均先接受依诺肝素或普通肝素治疗至少5 d。随后被随机分配为2组，一组接受依度沙班治疗，另一组接受华法林治疗。随访12个月，结果显示依度沙班预防静脉血栓复发的效果不劣于华法林，而致死性和颅内出血风险低于华法林组。2组间大出血事件发生率无显著差异。目前在深静脉血栓治疗和肺动脉栓塞的防治方面，达比加群、利伐沙班和阿哌沙班的临床地位日益巩固。这2项研究则证实依度沙班在抗栓方面具有同样良好的疗效与安全性。迄今为止，新型口服抗凝剂的研究主要在非瓣膜性房颤患者中完成，关于此类药物对于心脏瓣膜病患者血栓栓塞事件的预防作用尚不明确。RE-ALIGN(达比加群用于机械性心脏瓣膜患者)研究旨在评估达比加群用于主动脉瓣或二尖瓣机械性心脏瓣膜置换术后患者的有效性与安全性[7]。受试者按照2∶1比例随机纳入达比加群治疗组或剂量调整的华法林治疗组。由于在研究过程中，达比加群治疗组患者血栓栓塞事件与出血性事件发生率均高于华法林治疗组，在纳入252例患者后该研究被提前终止。尽管近年来先后结束的关于新型口服抗凝剂预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件的临床研究中，新药完胜华法林，但此项关于瓣膜置换术后患者的研究却以失败而告终。EU-PACT研究(欧洲香豆素抗凝治疗药物基因学研究)旨在评估基因型检测指导的华法林剂量的抗凝效果[8]。该研究共纳入455例房颤或静脉血栓患者，随机分为基因型指导的华法林剂量组和对照组(标准剂量组)。主要结局为华法林治疗起始后12周中，INR位于治疗范围2.0～3.0的时间百分比。结果发现，基因型指导的华法林剂量组抗凝效果优于对照组，过度抗凝发生率较低。这一研究结论将为华法林的临床应用与抗凝治疗管理提供新思路。

4 糖尿病患者心血管事件预防

新型降糖药物能否减少糖尿病患者心血管终点事件一直存在争议，因此2013年度内降糖治疗领域所揭晓的2项临床试验备受关注。SAVOR-TIMI 53(沙格列汀与2型糖尿病患者心血管终点)[9]研究旨在评估沙格列汀的心血管安全性。研究结果显示沙格列汀既不增加也不降低心血管事件发生率。证实了沙格列汀的心血管安全性，同时也表明它虽然能够有效降低血糖，但却未能改善心血管预后。强化生活方式干预一直被视为改善糖尿病患者和其他心血管高危人群心血管安全性的重要措施，但其确切作用一直缺乏可靠证据。Look AHEAD(糖尿病健康行动)研究旨在探讨强化生活方式干预能否降低超重或肥胖的2型糖尿病患者的心血管风险[10]。该研究纳入BMI≥25 kg/m2的超重或肥胖的2型糖尿病患者5 145例，随机分为强化生活方式干预组(干预组)或糖尿病支持和教育组(对照组)，平均随访9.6年。主要复合终点事件是心源性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中及因心绞痛住院。研究结果显示强化生活方式干预并没有减少超重或肥胖的2型糖尿病患者的心血管事件。这一研究结果出人预料，分析认为可能与该研究随访期不够长有关。因此本研究结果不能成为否认生活方式干预重要作用的证据。

5 血脂异常

HPS2-THRIVE(心脏保护研究2——干预HDL以降低血管事件发生率)研究旨在评估已患有心血管疾病的高危人群，接受烟酸治疗后是否降低严重血管性事件的风险[11]。该研究纳入心血管高危患者25 673例，随机分为应用缓释型烟酸和抗潮红制剂拉罗匹仑联合治疗组和安慰剂组，平均随访3.9年。主要复合终点为心脏死亡、心肌梗死、卒中或血运重建。该研究因应用烟酸后发生不良反应明显增加而提前终止。结果显示在LDL-C达标后应用缓释烟酸治疗不仅无益，反而增加不良事件。在血脂异常防治以及心血管病及其高危人群的综合防控中，他汀类药物被视为基石，其他类型的调脂药物的临床地位一直存在争议。

6 多部指南的更新

2013年度国内外更新了多部重要的指南性文件。首先，2013美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)颁布了控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南[12]。新指南放弃LDL-C的治疗目标，而针对4类获益人群推荐他汀治疗。包括：(1)确诊动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者应接受高强度的(年龄< 75岁)或中等强度的(年龄≥75岁)他汀类药物治疗。(2)≥4.90mmol/L的患者应接受高强度的他汀类药物治疗。(3)1.81～4.89 mmol/L、没有临床ASCVD的40～75岁糖尿病患者至少应接受中等强度的他汀类药物治疗(如估计10年ASCVD的风险是≥ 7.5%，接受高强度他汀类药物治疗)。(4)没有临床ASCVD或糖尿病，但低密度脂蛋白胆固醇水平为1.81～4.89 mmol/L，估计10年ASCVD的风险≥ 7.5%的患者应接受中等或高强度的他汀类药物治疗。新指南指出高强度的他汀类药物治疗是阿托伐他汀(40～80mg)或瑞舒伐他汀(20～40mg)。中等强度的他汀类药物治疗包括阿托伐他汀(10～20mg)、瑞舒伐他汀(5～10mg)、辛伐他汀(20～40mg)、普伐他汀(40～80mg)等。该指南充分肯定了强化他汀治疗在降低 LDL-C 水平和防治ASCVd中的作用。但该指南明确指出亚裔人群应用强效他汀治疗时需谨慎，目前建议国人采用我国现行指南进行降脂治疗。

与此同时，2013ACC/AHA心血管疾病评估指南也正式颁布[13]。新指南提出了预测10年内发生首次ASCVD硬终点事件(非致死性心肌梗死、冠心病死亡、致死或非致死性卒中)风险的新方法，推荐40～79岁的非西班牙裔美国黑人和白人，根据年龄、种族、性别等危险因素采用汇总队列公式。但评估其他人群风险时，其有效性下降。新评估指南仍存在不足，且并不适合我国人，但值得我们思考和借鉴。

ACC/AHA颁布的第3项指南是2013年管理生活方式降低心血管风险指南[14]。该指南建议通过生活方式干预控制心血管疾病危险因素，进而达到防治心血管疾病的目的。新指南提出的饮食结构与中国的饮食习惯有很大出入，不适于国内情况，但目前严重缺乏针对国人合理饮食结构的大规模研究，因此新指南对国人的饮食方式的调整具有参考价值，不能完全照搬。

同时颁布的2013年ACC/AHA成人超重与肥胖管理指南[15]也引起了国内外学者的广泛关注。这一指南建议继续应用BMI作为快速简易的筛查指标来识别需减重人群，也建议将腰围作为2 型糖尿病、心血管疾病及全因死亡率的风险指标。指南鼓励在BMI≥25 kg/m2合并1项合并症时就开始治疗，并将腰围增大视为合并症之一。关于减重手术的治疗时机，新指南建议对BMI≥40kg/m2或BMI≥35 kg/m2并伴1种合并症的患者推荐进行减重手术治疗。当综合生活方式干预无法达到或维持减重目标时，可使用减肥药物进行治疗。对BMI≥30kg/m2或BMI≥27 kg/m2伴有合并症的患者可尝试使用1种减肥药物治疗。在药物治疗12周后应对患者进行评估，如果体质量没有变化，应停止继续使用减肥药物。

在降压治疗方面，AHA/ACC/CDC 联合发布《高血压管理科学建议：高血压控制的有效途径》[16]。该科学建议推荐血压控制目标为<140/90mm Hg。对于1级高血压应首先尝试进行生活方式干预，并考虑应用噻嗪类利尿剂；对于2 级或3级高血压在改善生活方式的基础上，推荐联合2 种降压药物，例如噻嗪类利尿剂和ACEI或ARB或CCB联合，或ACEI与CCB 联合。建议中突出噻嗪类利尿剂的一线降压药地位，降低了β受体阻滞剂的地位，不再推荐β阻滞剂作为一线降压药。

2013年度内欧洲学术机构更新了《糖尿病及糖尿病前期与心血管疾病预防指南》[17]。该指南指出糖尿病与心血管病互为高危因素，因此对确诊糖尿病者应常规筛查心血管病，确诊心血管病者亦应筛查血糖情况。新指南简化了糖尿病的诊断流程。对于怀疑糖尿病的患者，首先进行HbA1c和FPG检测。对于伴有CVD的患者，应进行OGTT。糖尿病患者血压控制目标为<140/85 mm Hg，可联合使用降压药物以达到治疗目标。对于伴有蛋白尿和/或存在CVD高风险的患者，推荐使用ACEI或ARB。一般不推荐使用β受体阻滞剂，但对于可能存在不稳定型心绞痛或心力衰竭的患者，可使用β受体阻滞剂。不推荐不伴CVD的患者服用阿司匹林作为一级预防。

作为全球范围内最具影响力的指南之一，《欧洲稳定性冠心病管理指南》也于2013年更新[18]。该指南推荐所有稳定性冠心病(SCAD)患者需服用小剂量阿司匹林，不耐受者服用氯吡格雷。除用短效硝酸酯缓解心绞痛症状外，还可用β受体阻滞剂和/或CCB控制心率，必要时可加用长效硝酸酯类、尼可地尔、雷诺拉嗪及曲美他嗪等药物。所有患者无论基线LDL-C水平如何均应用他汀类药物，使LDL-C<1.8 mmol/L或较基线降低>50%。指南同时指出在SCAD患者中，介入治疗所带来的益处并未超过药物治疗。

2013年《欧洲高血压防治指南》也一度引起广泛关注[19]。新指南将收缩压<140mm Hg作为多数患者(包括糖尿病、肾病、卒中)的控制目标值，老年人更宽松。伴蛋白尿或微量白蛋白尿者首选ACEI或ARB，联合用药时亦应以此为基础，但不推荐联用ACEI与ARB。对于≥80岁患者，血压>160mm Hg时建议药物治疗，目标值140～150mm Hg。不建议慢性肾脏病患者使用醛固酮受体拮抗剂，更不应与ACEI或ARB联用。不建议单纯收缩压增高的年轻人接受药物治疗。不建议单纯性白大衣高血压患者进行药物治疗，但隐匿性高血压需积极治疗。急性卒中1周内不用降压药物，但若血压严重升高可视情况决定。

2013年度内更新的指南性文件还包括2013AHA 老年动脉粥样硬化性心血管疾病患者的二级预防科学声明[20]。该声明认为老年冠心病患者发生急性心脏事件时病死率高，推荐无禁忌证的患者服用β-受体阻滞剂改善预后。其二级预防措施还包括ACEI(推荐用于LVEF<0.40的患者)、阿司匹林和他汀类药物。同期更新的2013美国ST抬高型急性心肌梗死指南[21]则认为STEMI患者接受直接PCI治疗时置入支架(裸支架或药物洗脱支架)有效，但对于支架类型的选择需综合考虑。对于出血风险较高、无法进行1年双重抗血小板治疗或预计1年后进行侵入性或手术治疗的患者，适宜置入裸金属支架。若无心力衰竭症状、低输出量状态、心源性休克危险增加、或者其他口服β-受体阻滞剂的禁忌证的患者，在发病后最初的24h内应服用β-受体阻滞剂。对于无禁忌证并同时有心力衰竭表现或LVEF≤0.40的患者，在发病后最初24h内应使用ACEI。对于LVEF≤0.40并有心力衰竭症状或伴有糖尿病且已接受ACEI和β-受体阻滞剂治疗者，建议加用醛固酮拮抗剂治疗。若无禁忌证，STEMI患者均应尽早启动强化他汀治疗。

1 WaldDS, Morris JK, WaldNJ, et al. Randomizedtrial of preventive angioplasty in myocardial infarction[J]. N Engl J Med,2013,369(12):1115-1123.

2 Frbert O,Lagerqvist B,Olivecrona GK, et al.Thrombus aspiration during ST-segment elevation myocardial infarction[J]. N Engl J Med,2013,369(17):1587-1597.

3 Armstrong PW, Gershlick AH,Goldstein P, et al. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction[J]. N Engl J Med,2013,368(15):1379-1387.

4 Bhatt DL,Stone GW,Mahaffey KW,et al. Effect of platelet inhibition with cangrelor during PCI on ischemic events[J]. N Engl J Med,2013,368(14):1303-1313.

5 Gheorghiade M, Bhm M, Greene SJ, et al. Effect of aliskiren on postdischarge mortality andheart failure readmissions among patients hospitalizedfor heart failure: the ASTRONAUT randomizedtrial[J]. JAMA,2013,309(11):1125-1135.

6 Büller HR, Décousus H, Grosso MA, et al. Edoxaban versus Warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism[J].N Engl J Med,2013,369:1406-1415.

7 Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves[J].N Engl J Med,2013,369(13):1206-1214.

8 PirmohamedM, Burnside G, Eriksson N, et al. A randomizedtrial of genotype-guideddosing of warfarin[J]. N Engl J Med,2013,369:2294-2303.

9 White WB, Cannon CP, Heller SR, et al. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes[J]. N Engl J Med,2013,369(14):1327-1335.

10 Wing RR, Bolin P, Brancati FL, et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes[J].N Engl J Med,2013,369(2):145-154.

11 Haynes R, Jiang LX, Hopewell JC,et al. HPS2-THRIVE randomizedplacebo-controlledtrial in 25 673high-risk patients of ER niacin/laropiprant: trial design, pre-specifiedmuscle andliver outcomes, andreasons for stopping study treatment[J]. Eur Heart J,2013,34(17):1279-1291.

12 Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013ACC/AHA guideline on the treatment of bloodcholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol,2013Nov 7.doi:pii: S0735-1097(13)06028-2. 10.1016/j.jacc.2013.11.002.

13 Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. 2013ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol,2013Nov 12. doi:pii: S0735-1097(13)06031-2. 10.1016/j.jacc.2013.11.005.

14 Eckel RH, Jakicic JM, ArdJD, et al. 2013AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology American/Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol,2013Nov 7. doi:pii: S0735-1097(13)06029-4. 10.1016/j.jacc.2013.11.003.

15 Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al. 2013AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight andObesity in Adults:A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines andThe Obesity Society[J].J Am Coll Cardiol，2013Nov 7. doi:pii: S0735-1097(13)06030-0. 10.1016/j.jacc.2013.11.004.

16 Go AS, Bauman M, Coleman King SM, et al. An effective approach to high bloodpressure control: a science advisory from the American Heart Association, the American College of Cardiology, andthe Centers for Disease Control andPrevention[J].J Am Coll Cardiol,2013Nov 12. doi:pii: S0735-1097(13)06077-4. 10.1016/j.jacc.2013.11.007.

17 Rydén L,Grant PJ,Anker SD, et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, andcardiovascular diseases developedin collaboration with the EASD[J].Eur Heart J,2013,34(39):3035-3087.

18 Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013ESC guidelines on themanagementof stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology[J].Eur Heart J,2013,34(38):2949-3003.

19 Mancia G, FagardR, Narkiewicz K, et al. 2013ESH/ESC guidelines for themanagement of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) andof the European Society of Cardiology (ESC)[J]. Eur Heart J,2013,34(28):2159-2219.

20 Fleg JL, Forman DE, Berra K, et al. Secondary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease in older adults: A scientific statement from the american heart association[J].Circulation,2013,128(22):2422-2446.

21 O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol,2013,61(4):e78-e140.

050011 石家庄，河北省人民医院老年心脏科

郭艺芳，E-mail:guoyifang@hotmail.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.01.001

2013-12-02)