重症肺炎患者服用美西律引起剥脱性皮炎的药学监护1例

王露婕，张峻

昆明医科大学第一附属医院临床药学科，云南 昆明 650032

药学监护(Pharmaceutical Care,PC)是指药师提供直接的、负责的与药物有关的监护，目的是通过专业的药学服务，制定最佳的个体化治疗方案，减少不良反应，实现安全有效的个体化用药。本文通过报道一例重症肺炎患者服用美西律致剥脱性皮炎的治疗方案制定与药学监护，探讨临床药师如何依据患者病情制定个体化药物治疗方案及不良反应的药学监护，以期为此类患者的治疗和用药提供一定的参考。

1 病例资料

患者，男，73岁，因咳嗽咯痰伴发热、身痛2＋天入院。患者2＋天前受凉后出现咳嗽，咯少许白色粘稠痰，不易咯出，伴发热(体温最高39.2℃)，伴精神差，食欲减退，伴身痛、乏力，否认寒战、潮热、盗汗，否认胸痛、咯血，否认双下肢肿及夜间阵发性呼吸困难。1天前在急诊求治，予以输注“甲磺酸帕珠沙星0.3g qd”及肌注来比林退热，体温下降，余症状改善不明显，门诊行胸片检查示“双肺纹理增多、模糊，右肺中部斑片影，考虑炎变所致；心影形态、大小未见异常”，以“肺炎”收住院。入院初步诊断：1、肺炎；2、高血压病3级极高危组；3、室性早搏；4、2型糖尿病；5、肾功能不全；6、神经性皮炎。

患者既往高血压病史40＋年，最高血压200/96mmHg，近期口服“氨氯地平2.5mg Qd及海捷压62.5mg Qd”治疗；发现室性早搏5＋月，近日口服“美心律 250mg Bid”治疗，于4天前停药；糖尿病史1＋年，近日口服“格华止850mg Qd”治疗，血糖基本控制。发现全身皮疹伴瘙痒1＋周，4天前加重，相关科室诊断为“神经性皮炎”，予以外用药物治疗。否认肝炎、结核等传染病病史，无外伤手术史，否认食物、药物过敏史，否认家族遗传病史。见明显好转，继而出现大量蜕皮、脱屑。治疗期间骨髓穿刺活检提示：嗜酸性细胞增高。取皮肤活检回示：慢性湿疹样皮炎伴真皮乳头水肿，符合剥脱性皮炎皮肤样变。最终患者剥脱性皮炎诊断明确，转入相关科室专科治疗。

2 主要治疗经过及药学监护

2.1 抗感染 患者入院后给予莫西沙星针0.4g qd静滴抗感染治疗3天，复查血常规：WBC18.88×109/L，NEU-R0.564。肝肾功：尿素29.76mmol/L，Cr662.9μmol/L，CO214.8mmol/L，白蛋白20.1g/L，ALT52U/L，LDH 615U/L，ALP 242U/L，GGT116U/L。感染控制不佳，换用美罗培南0.5g q8h静滴抗感染。药师建议将美罗培南减量为0.5g q12h给药，医生采纳。患者痰液查见少量烟曲霉，血象进行性升高，因患者肝肾功明显异常，建议使用米卡芬净抗真菌治疗，但家属拒绝。建议患者用碳酸氢钠漱口。美罗培南使用14天后，患者仍持续发热，血象高，痰培养2次提示：溶血葡萄球菌，耐药机制为MRS，换用头孢噻利2g Bid静滴抗感染5天后，换用莫西沙星针0.4g Qd治疗。

2.2 对症支持 患者入院时咳嗽，咳白色粘稠痰、不易排出。给予氨溴索针30mg Tid静推、多索茶碱针200mg Bid静滴祛痰解痉。同时根据既往基础疾病，给予美西律100mg po q8h纠正心律紊乱，二甲双胍片0.85g Qd控制血糖、阿司匹林肠溶片100mg Qd、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5gQd、氯沙坦钾氢氯噻嗪片50mg Qd控制血压。

2.3 抗皮疹 患者入院时即存在全身散在皮疹，以四肢及胸腹部明显，压之褪色，左侧小腿前份及外侧可见大片状暗红色皮疹。入院后多次请皮肤科会诊，给予氯雷他定片10mgQn，复方甘草酸苷针40mL qd静滴及夫西地酸乳膏、地米樟酚乳膏、苯酚薄荷脑洗剂等多种外用制剂涂抹患处，但皮疹未

3 讨论

3.1 患者治疗方案的制定 患者入院时即存在肾功能不全，入院选择莫西沙星抗感染治疗，莫西沙星为双通道排泄药物，不需要调整给药剂量，入院第4天患者血象持续升高，换用美罗培南0.5g q8h给药，此时肌酐662.9μmonl/L，计算肌酐清除率为7.46mL/min，药师建议医生医生调整给药剂量为0.5g q12h，医生采纳。患者家属拒绝透析治疗，但患者尿量良好，观察患者的尿量变化，如出现少尿或无尿，需进行血液透析替代治疗。患者2次痰培养为溶血葡萄球菌，耐药机制为MRS。根据药敏，对万古霉素、利奈唑胺、莫西沙星等体外抗菌活性均为敏感。选用莫西沙星抗感染。溶血葡萄球菌为凝固酶阴性的葡萄球菌。药师认为药敏结果虽然显示对莫西沙星体外敏感，但患者入院曾使用莫西沙星抗感染，再次选用治疗效果可能欠佳或失败。后换用头孢噻利抗感染治疗，虽然头孢噻利对肝肾功能影响相对较小，但患者目前存在严重的肺部感染和皮肤大面积的皮疹、脱皮，药师向医生建议提出选用利奈唑胺抗感染更为合适。但患者由于经济方面原因拒绝使用。

3.2 美西律是否会引起剥脱性皮炎 药师查阅大量文献，筛查可疑药物，最终发现美西律片可能为导致患者发生剥脱性皮炎的药物，建议医生停用，医生采纳药师意见，同时给予甲泼尼龙针及泼尼松片抗炎抗过敏治疗。药师详细询问患者病史，患者于入院两周前就诊加用美西律100mg Bid纠正心律失常，入院前4天已停用，但入院后又继续给予美西律100mg Tid治疗。患者皮疹的发生与用药有明确的时间关系，另外医生在不知情的情况下继续给予使用该药物后导致病情进一步加重，进而进展成为超敏反应综合征表现为剥脱性皮炎。因此，有理由怀疑患者的严重不良反应为服用美西律片所致。

美西律片说明书中明确指出：约20%～30%患者口服美西律发生不良反应。胃肠反应最常见。包括恶心、呕吐等，有肝功能异常的报道，包括GOT增高。神经系统为第二位常见不良反应。包括头晕、震颤(最先出现手细颤)、共济失调、眼球震颤、嗜睡、昏迷及惊厥、复视、视物模糊、精神失常、失眠。窦性心动过缓及窦性停博一般较少发生。偶见胸痛，促心律失常作用如室性心动过速，低血压及心力衰竭加剧。治疗包括停药、用阿托品、升压药、起搏器等。过敏反应主要为皮疹。极个别有白细胞及血小板减少。美西律的治疗指数低，有效血药浓度为0.5～2μg/mL，中毒血药浓度与有效血药浓度相近，超过2μg/mL则不良反应明显增加,故应按需进行血药浓度监测。少数患者在有效血药浓度时即可出现严重不良反应。

查阅相关文献，发现美西律致超敏反应综合征[1]及美西律致超敏反应综合征表现为嗜酸性粒细胞性肺炎[2]等的案例报道。药物超敏反应综合征[3]是一种以急性广泛的皮损，伴发热、淋巴结肿大、多脏器受累(肝炎、肾炎、肺炎)、嗜酸性粒细胞增多及单核细胞增多等血液学异常为特征的严重全身性药物反应。皮损初发多为斑丘疹或多形性红斑，更为严重者表现为伴面部水肿的剥脱性皮炎，Stevens-Johnson综合征(SJS)、中毒性表皮坏死松解症。通常在服用原因药物之后2～6周(平均3周)发病。其症状于停用原因药物之后仍持续发展并转为迁延化，往往经过1个月以上缓解。

4 小结

该案例中，临床药师参与临床药物治疗团队过程当中的三大关键环节：个体化治疗方案的制定、不良反应的监测及用药监护，积极配合医生，从药学人员的角度分析用药问题，及时发现不良反应，避免造成更严重的不良后果，充分体现了临床药师的作用与价值。在今后参与临床工作过程中，应对于高龄、高敏、肝肾功降低、合用药物较多等特殊人群进行重点监护，警惕药物不良反应，及时发现，及时避免。

[1]倪通, 黄方.美西律致老年人超敏反应综合征1例[J].实用医学志,2010, 26(20): 3842.

[2]Lee SP, Kim SH, Kim TH, et al, A case of mexiletine-induced hypersensitivity syndrome presenting as eosinophilic pneumonia.J Korean Med Sci, 2010 Jan, 25(1): 148-151.

[3]石平荣, 李凯, 段逸群, 等.药物超敏反应综合征发病机制及治疗的研究进展[J].国际皮肤性病学杂志, 2006, 23(2): 117-120.